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Häufige Fragen

Häufige Fragen zur Einführung und Anwendung des Strukturmodells im Rahmen des Projekts "Einführung des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation (Ein-STEP)".

Bitte beachten Sie: Das Strukturmodell und die darin enthaltene Strukturierte Informationssammlung (SIS®) bilden fachlich-inhaltlich eine Einheit. Das Konzept der SIS® ist der Einstieg in den vierphasigen Pflegeprozess und kann nur von hierin geschulten Pflegefachkräften angewandt werden.

Jeder Aspekt des Strukturmodells mit seinen vier Elementen ist im Entwicklungs- und Erprobungsprozess sorgfältig fachlich wie juristisch abgewogen worden. Die im Abschlussbericht des BMG aus April 2014 getroffenen fachlichen und juristischen Aussagen gelten nur bei Verwendung der durch das BMG und den Pflegebevollmächtigten freigegebenen Fassungen des Strukturmodells (Version 1.1 und ggf. spätere Versionen) und nur bei unveränderter Verwendung in der vorgesehenen Art und Weise.

Jede abweichende Verwendung von den veröffentlichten Versionen der SIS®, des Strukturmodells und der Handlungsanleitung, z. B. die Verwendung nur einzelner Abschnitte aus der SIS® in Dokumentationssystemen, ist urheberrechtlich nicht zulässig.

Nachweispflichten im Rahmen der Pflegedokumentation für zusätzliche Leistungen der Betreuung und Aktivierung gemäß SGB XI in stationären Pflegeeinrichtungen (Stand: Mai 2016)

Mit Inkrafttreten des ersten Pflegestärkungsgesetz (PSG I / 1.1.2015) kommen Leistungen der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung allen Pflegebedürftigen in einer stationären Pflegeeinrichtung zugute und nicht mehr nur den demenziell Erkrankten. Im Zuge dieser Gesetzesänderung hat die juristische Expertengruppe ihre Position zu der Notwendigkeit von Durchführungsnachweisen in der Pflegedokumentation für zusätzliche Betreuungsleistungen überprüft und nimmt abweichend zur bisherigen Empfehlung wie folgt Stellung:

Die Regelungen für zusätzliche Leistungen der Betreuung und Aktivierung von Bewohnern in stationären Pflegeeinrichtungen waren bisher im § 87b SGB XI geregelt. Mit Inkrafttreten des zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II / 01.01.2017) wird sich diese Regelung nunmehr unter §§ 43b, 84 Abs. 8, 85 Abs. 8 SGB XI finden.

Stationäre Pflegeeinrichtungen haben für die zusätzliche Betreuung und Aktivierung der pflegebedürftigen Heimbewohner Anspruch auf eine Vereinbarung mit den Kostenträgern über einen leistungsgerechten Zuschlag zur Pflegevergütung. Auf der Grundlage dieser Vereinbarung wird dem Einrichtungsträger gemäß § 85 Abs. 8 Nr. 2 SGB XI „in der Regel für jeden Pflegebedürftigen 5 Prozent der Personalaufwendungen für eine zusätzliche Vollzeitkraft“ finanziert (eine Betreuungskraft zu 20 Anspruchsberechtigten). Die anspruchsberechtigten Bewohner sowie deren Angehörige oder Betreuer sind über das zusätzliche Angebot zu informieren.

Entsprechend dieser abzuschließenden Vereinbarung ist das Betreuungspersonal im vorgesehenen Rahmen zu beschäftigen und regelmäßig fortzubilden. Nähere Bestimmungen sind in der „Richtlinie nach § 87b Abs. 3 SGB XI zur Qualifikation und zu den Aufgaben von zusätzlichen Betreuungskräften in stationären Pflegeeinrichtungen (Betreuungskräfte-Rl) vom 19. August 2008 in der Fassung vom 29. Dezember 2014“ des GKV-Spitzenverbandes geregelt (vom 01.01.2017 an: Richtlinie gemäß § 53c SGB XI).

Im Rahmen der Pflegedokumentation werden die individuellen Leistungen der Betreuung und Aktivierung nachvollziehbar geplant und dargestellt. Das gilt auch für die Teilnahme an Gruppenangeboten. Abweichungen von diesen geplanten Maßnahmen, wie z. B. die Nichtteilnahme oder die Ablehnung des Angebotes, sowie auch positive Erkenntnisse im Zusammenhang mit diesem Betreuungsangebot sind zu dokumentieren und bei der Evaluation zu berücksichtigen.

Routinemäßige Durchführungsnachweise für diese Leistungen der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung sind aus pflegefachlicher und aus juristischer Sicht nicht erforderlich. Den Vertragspartnern nach § 85 Abs. 8 SGB XI wird dringend empfohlen, dies durch eine entsprechende Formulierung bei nächster Gelegenheit klarzustellen.

Soweit Sozialleistungsträger oder Heimaufsichtsbehörden Anlass haben, den Personaleinsatz zu prüfen, kann dies nicht zu weitergehenden Anforderungen an die individuellen Pflegedokumentationen führen. Denn diese sind ein Instrument für die Pflegequalität und nicht für übergreifende Kontrollbedürfnisse. Für letztere stehen ggf. andere Erkenntnisquellen zur Verfügung.

Was ändert sich bei der Risikoeinschätzung im Rahmen der Strukturierten Informationssammlung durch den Wegfall des Begriffs „kompensiertes Risiko“? (Stand: Oktober 2016)

Vorgehen im Rahmen der Implementierungsstrategie (IMPS)

  • Der Begriff ‚kompensiertes Risiko‘ wird in den Schulungen vom Projektbüro Ein-STEP nicht mehr verwendet. Dies gilt bereits für die Schulungen im laufenden Praxistest für die Tages- und Kurzzeitpflege.
  • Die bundeseinheitlichen Informations- und Schulungsunterlagen (Version 1.2) sowie die zugehörige Folienpräsentation werden mit entsprechenden Hinweisen versehen. Dies gilt auch für die Handlungsanleitung (Version 1.1).
  • Die bisher eingestellte „Häufige Frage“ auf der Homepage von Ein-STEP wird hiermit ersetzt.
  • Die Bundesverbände und die von Ein-STEP geschulten Multiplikator(inn)en sowie die Prüfinstanzen werden über die Änderung informiert.
  • Die Risikoeinschätzung entlang der SIS® einschließlich der Risikomatrix durch die Pflegefachkraft und die Prinzipien des Strukturmodells (pflegefachliche Entscheidung, Abkehr von schematischen Routinen) haben weiterhin Bestand.

In der Risikomatrix wird die fachliche Einschätzung der Pflegefachkraft zu individuellen Risiken und Phänomenen der pflegebedürftigen Person in Verlinkung mit den sechs Themenfeldern in der Strukturierten Informationssammlung dokumentiert. Diese zusammenfassende Betrachtung stellt das Prinzip der Risikomatrix dar, die einen fachlichen Ermessensspielraum der Pflegefachkraft bei ihrer Einschätzung einschließt und gewährleistet. Nach bisherigen Erkenntnissen der Implementierungsstrategie hat die zusätzliche Option der Anwendung des „kompensierten Risikos“ nicht dazu beigetragen, die Effekte (Kombination der Einschätzung) und damit die Qualität der Risikoeinschätzung sinnvoll zu ergänzen. Stattdessen haben sich abweichend von der ursprünglichen Intention viele Probleme im Verständnis des Begriffs und seiner Bedeutung ergeben.
Im Folgenden wird noch einmal das prinzipielle Vorgehen der Risikoeinschätzung im Strukturmodell beschrieben.

Zum Hintergrund
Die Risikomatrix wurde eigens für die Strukturierte Informationssammlung unter Berücksichtigung pflegewissenschaftlicher Erkenntnisse entwickelt. Sie verlinkt die Themenfelder 1-5 der SIS® mit in der Langzeitpflege sehr häufig vorkommenden Risiken: Dekubitus, Sturz, Ernährung, Inkontinenz und Schmerz.
Mit der Risikomatrix und der Frage, ob eine weitere Einschätzung notwendig ist, wird die weit verbreitete Praxis einer schematischen Anwendung diverser Assessments verändert. Die individuelle pflegefachliche Entscheidung wird im Strukturmodell ausdrücklich in den Vordergrund gestellt.

Anwendung der Risikomatrix im Kontext der SIS®®

Die Pflegefachkraft fragt sich: Ergeben sich aufgrund der dokumentierten Informationen in einem oder mehreren Themenfeldern Hinweise auf ein Risiko?

Sie beantwortet die Frage mit ja oder nein.

  • Falls nein, ist die Einschätzung abgeschlossen.
  • Falls ja, ist die nächste Frage zu beantworten:
    • Ist eine weitere Einschätzung notwendig - ja oder nein?
    • Falls nein, plant die Pflegefachkraft direkt entsprechende Maßnahmen, da aus ihrer Sicht hierfür ausreichend Informationen aus der SIS® einschließlich der Risikomatrix vorliegen.
    • Falls ja, entscheidet die Pflegefachkraft wodurch die weitere Einschätzung erfolgen soll (befristete Beobachtungsphase oder weitere Fachexpertise oder standardisiertes Instrument). Je nach Entscheidung findet sich das Ergebnis im Maßnahmenplan.

Diese Einschätzungs- und Entscheidungsschritte werden von der Pflegefachkraft für jedes der fünf Themenfelder in Kombination aller Risikobereiche in der Risikomatrix durchgeführt.

Abschließend, wenn alle in der Matrix genannten Risikobereiche eingeschätzt wurden, besteht die Option in der Spalte „Sonstiges“ Ergänzungen vorzunehmen. Die Vorgehensweise der Einschätzung ist wie oben beschrieben. Die Spalte „Sonstiges“ kann, muss aber nicht genutzt werden.

Inhaltlich gesehen ist insbesondere zu beachten, dass dort keine Prophylaxen eingetragen werden. Prophylaxen sind Maßnahmen, deren Durchführung im individuellen Maßnahmenplan beschrieben werden.

Zusätzlich ist zu beachten, dass auf der Ebene der Risikomatrix ausschließlich eine (Erst-) Einschätzung zu vorliegenden Risiken vorzunehmen ist und nicht zu pflegerischem Hilfebedarf (Medikamente reichen, Unterstützung beim Essen, Hilfe bei der Benutzung von Inkontinenzmaterialien, etc.).

Eine Veränderung (akut oder schleichend) der erfolgten Situationseinschätzung ist im Rahmen des Strukturmodells durch die Konzentration auf Abweichungen im Berichteblatt frühzeitig erkennbar. In der Folge findet eine erneute Einschätzung der Situation mittels Evaluation statt und je nach Ergebnis ist eine Anpassung des Maßnahmenplanes, ggf. auch der SIS® erforderlich. Unabhängig davon ist immanente (Kranken-)Beobachtung wesentlicher Bestandteil pflege-fachlichen Handelns.

Zusammenfassung
Dieses systematische Vorgehen der Risikoeinschätzung im Strukturmodell, entspricht der Logik einer schlanken Pflegedokumentation. Die Situation der pflegebedürftigen Person ist jederzeit fachlich nachvollziehbar und die Dokumentation ist tagesaktuell. Unabhängig davon setzt die fachgerechte Einschätzung pflegerelevanter Risiken grundsätzlich entsprechendes Fachwissen der einschätzenden Pflegefachkraft voraus.

 

Hier können Sie eine Abbildung des Workflows zur Risikoeinschätzung herunterladen.

 

Hier können Sie diese Antwort auch als PDF herunterladen.

Welche Empfehlungen gibt das Projektbüro zur Frage der Anwendung, Anpassung und Häufigkeit der Aktualisierung einer Strukturierten Informationssammlung (SIS®)? (Stand: März 2016)

Im Rahmen der Implementierung des Strukturmodells treten immer wieder Fragen zur Anwendung, Anpassung und Häufigkeit der Aktualisierung einer SIS® auf. Die Fragen beziehen sich sowohl auf die vollständige Neuerstellung, als auch auf die Ergänzung von Informationen in einzelnen Themenfeldern. Hierbei ist es entscheidend, ob die Anwendung der SIS® im Rahmen der Neuaufnahme erfolgt oder ob aktuelle Erkenntnisse im Verlauf der Versorgung eine Überprüfung der SIS® erfordern.

Im Folgenden wird auf diese beiden Aspekte unter Einschluss der aktuellen redaktionellen Anpassung des Feldes A in der SIS® (ambulant/stationär) vertieft eingegangen. Die Aussagen in den Informations- und Schulungsunterlagen sowie in der Handlungsanleitung zum Umgang mit der SIS® haben unabhängig davon weiterhin Bestand.

a)   Zu Beginn des Versorgungsauftrages (Einstieg in den Pflegeprozess)

Zu Beginn des Versorgungsauftrages (z.B. Erstbesuch/Neuaufnahme) werden mit der pflegebedürftigen Person bzw. ihrer Angehörigen oder eines Betreuers, so viele Informationen wie möglich erhoben, die für die Pflege und Betreuung relevant sind. Anhand dieser Informationen erfolgt durch die Pflegefachkraft eine erste pflegefachliche Einschätzung in den Themenfeldern einschließlich zu Risiken/Phänomenen in der Risikomatrix. Bei kognitiv eingeschränkten Personen, bei denen zu Beginn evtl. keine oder wenig Informationen zu gewinnen sind, muss ggf. bis auf Weiteres von einem erhöhten Risikopotential ausgegangen werden. Das Ergebnis dieses Gesprächs am Aufnahmetag wird mit dem entsprechenden Datum in dem Feld A in der SIS® versehen und von der Pflegefachkraft abgezeichnet, und wenn möglich, von der pflegebedürftigen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter gegengezeichnet.

Unabhängig von den Ausführungen in den Informations- und Schulungsunterlagen bzw. der Handlungsanleitung zur SIS® Version 1.1, zu möglichen Zeitintervallen der Sammlung von Informationen zur individuellen Situationseinschätzung (24-48 Stunden/eine Woche/14Tage) empfiehlt das Projektbüro folgendes Vorgehen für die Praxis:

1.    Aufgrund des oben beschriebenen Verfahrens der Einschätzung zur aktuellen Pflege- und Betreuungssituation am Aufnahmetag wird eine erste (vorläufige) Maßnahmenplanung erstellt.
2.   Abhängig von der Einschätzung in der Risikomatrix (Initialassessment) werden in der Maßnahmenplanung ggf. enge Evaluationszeiträume festgelegt.
3.   In welchem Zeitraum die weitere Informationserhebung erfolgt, und wo die Informationen erfasst werden, wird einrichtungsintern durch das Pflege- und Qualitätsmanagement festgelegt. Hierfür empfiehlt sich aus Sicht des Projektbüros das Berichteblatt.
4.   Dies kann im Einzelfall durchaus bedeuten, dass eine Anweisung erfolgt, zunächst in jeder Schicht oder bei jedem Hausbesuch entsprechende Beobachtungen zu dokumentieren.
5.   Im Rahmen des festgelegten Intervalls für die weitere Informationserhebung muss darauf geachtet werden, ob eventuell sofort einzelne Maßnahmen aktualisiert werden müssen. Dies kann nur im Einzelfall entschieden werden.
6.   Mit Abschluss des definierten Zeitraumes für die Informationserhebung erfolgt mit allen an der Pflege und Betreuung Beteiligten (ggf. auch Angehörige/Zugehörige) eine Fallbesprechung zur Überprüfung der anfänglichen Situationseinschätzung (SIS® und Maßnahmenplanung). Dies bezieht sich auf alle Aspekte der Situationseinschätzung zur pflegebedürftigen Person und daraus möglicherweise resultierender Anpassungen der bislang vorliegenden Maßnahmenplanung.
7.   Das Ergebnis kann sein, dass es ausreicht, ausschließlich die Maßnahmenplanung entsprechend zu verändern, da die fachlichen Einschätzungen in der SIS® bei der Übernahme des Versorgungsauftrags dennoch weiterhin damit übereinstimmen.
8.   Betreffen dagegen die Ergebnisse der Fallbesprechung auch wesentliche Aspekte der Themenfelder und entsprechende Einschätzungen in der Risikomatrix, wird die SIS® erneut unter Angabe des aktuellen Datums von der Pflegefachkraft ausgefüllt. Dies gilt auch für den Dialog mit der pflegebedürftigen Person (Anwendung Feld B).
9.   In der IT-gestützten Dokumentation wäre dies eine sogenannte Versionierung der SIS, in der Papier-gestützten Dokumentation bedeutet dies die Anlage eines neuen Dokuments.

b) Im Verlauf der Versorgung (Evaluation des Pflegeprozesses)

Bei Hinweisen zu Abweichungen von der geplanten Pflege und Betreuung (Berichteblatt), bedarf es immer des Abgleiches mit der Situationseinschätzung in der zuletzt hinterlegten SIS®. Es gilt zu entscheiden, ob diese Veränderungen so relevant sind, dass sie Ergänzungen oder sogar eine Neubewertung der Themenfelder erfordern oder ob es ausreicht, die vorzunehmenden Veränderungen ausschließlich in der Maßnahmenplanung nachvollziehbar darzustellen. Es greift im Prinzip das gleiche Verfahren wie oben unter Punkt 7-9 beschrieben:

1.   Es kann sein, dass es ausreicht, ausschließlich die Maßnahmenplanung entsprechend zu verändern, da die fachlichen Einschätzungen in der aktuell gültigen SIS® (Gespräch am) damit weiterhin übereinstimmen.
2.   Betreffen dagegen die Abweichungen von der bisherigen Maßnahmenplanung auch wesentliche Aspekte der Themenfelder und entsprechende Einschätzungen in der Risikomatrix, wird die aktuell gültige SIS erneut von der Pflegefachkraft ausgefüllt. Dies gilt auch für den Dialog mit der pflegebedürftigen Person (Anwendung Feld B).
3.   In der IT-gestützten Dokumentation wäre dies eine sogenannte Versionierung der SIS®, in der Papier-gestützten Dokumentation bedeutet dies die Anlage eines neuen Dokuments.

Betreffen die Veränderungen/Ergänzungen zur Situation der pflegebedürftigen Person nur ein Themenfeld in der SIS®, empfiehlt es sich immer eine Plausibilitätsprüfung im Hinblick auf die Risikomatrix und die mögliche Auswirkung auf andere Themenfelder vorzunehmen. Erst dann kann die Entscheidung getroffen werden, ob eventuell insbesondere bei Papier-gestützter Dokumentation nur dieses Feld unter Angabe des Datums und des Kürzels der Pflegefachkraft ergänzt wird.

Mit der Unterschrift in dem veränderten Themenfeld bestätigt die Pflegefachkraft gleichzeitig, dass alle übrigen Angaben in der SIS®, die unter dem bisherigen Datum dokumentiert worden sind, unverändert bestätigt werden.

Diese Empfehlungen erläutern darüberhinaus, warum eine redaktionelle Anpassung des Feldes A der SIS® vorgenommen wurde. Sie stellen die Bedeutung klarer Regelungen für den Umgang mit der SIS® bei Einführung des Strukturmodells heraus. Wichtig bleibt, dass die fachlichen Entscheidungen im Rahmen des Pflegeprozesses im Einzelfall nachvollziehbar sind.

Wie läuft das Verfahren der Anmeldung der Einrichtung bis zur Umsetzung des Strukturmodells? (Stand: August 2016)

Diverse Informationsmaterialien auf der Website des Projektbüros Ein-STEP www.ein-step.de ermöglichen eine erste Orientierung zum Konzept des Strukturmodells, zu den Voraussetzungen für die Umsetzung sowie zu pflegefachlichen und juristischen Fragen im Detail.

Interessierte Pflegeeinrichtungen, die sich für die Einführung des Strukturmodells entscheiden, können sich auf der Homepage unter "Registrierung" als Teilnehmer registrieren. Auch wenn die Umsetzung in der Einrichtung nicht sofort erfolgt, sondern erst im Laufe der kommenden Monate geplant ist, empfiehlt sich die Teilnahme an dem bundesweiten Einführungsprojekt. Die Anmeldung ist freiwillig und nach wie vor möglich.

Mit der Anmeldung zur Teilnahme an der bundesweiten Implementierungsstrategie erhalten Sie eine Bestätigungsmail und das Passwort für den Zugang zu den vom Projektbüro entwickelten bundeseinheitlichen Informations- und Schulungsunterlagen. Hierin sind auch Hinweise zur Vorbereitung auf die Umsetzung und ein exemplarischer Projektplan enthalten. Mit der Anmeldung wird automatisch der angegebene Trägerverband, dem Sie sich zugehörig fühlen, über die Teilnahme informiert.

Nach der Bestätigung der Anmeldung können zur weiteren Unterstützung die vom Projektbüro geschulten Multiplikator(inn)en der Verbände in Anspruch genommen werden. Die Verbände haben eigene Programme aufgelegt, die Schulungen, regionale Reflexionstreffen und Beratungsangebote zu Beginn und im Verlauf der Umsetzungsphase beinhalten. Den zuständigen Ansprechpartner des Verbandes und Kontaktdaten finden Sie auf der Website von Ein-STEP unter der Rubrik "Unterstützung".

Für eine reibungslose Einführung des Strukturmodells empfiehlt es sich, diese Unterstützungsangebote der Verbände und die Informationen auf der Homepage des Projektbüros zu nutzen, die seit Mitte des Jahres 2015 zur Verfügung stehen. Die bisherigen Praxiserfahrungen zeigen, dass Einrichtungen leichter zum Ziel kommen, wenn hierauf zurück gegriffen wird.

Es empfiehlt sich, entlang eines festgelegten Projektplans genügend Zeit zur Vorbereitung und zur sukzessiven Umstellung der Dokumentation einzuplanen, damit sich alle an der pflegerischen Versorgung Beteiligten mit der neuen Dokumentation vertraut machen können. Der Umstellungsprozess sollte transparent gestaltet werden.

Die derzeitigen Erkenntnisse aus dem laufenden Einführungsprojekt haben die Erfahrungen aus dem Praxistest bestätigt, dass die erfolgreiche Einführung des Strukturmodells nur mit voller Unterstützung des Pflege- und Qualitätsmanagement gelingen kann. Der Einführungsprozess wird je nach Größe der Einrichtung einen längeren Zeitraum in Anspruch nehmen und erfordert auch die Anpassung von Routinen im Zusammenhang mit der bisherigen Dokumentationspraxis.

Mit der Umsetzung des Strukturmodells ergeben sich für die Pflegeeinrichtungen folgende Perspektiven:

Entlastung und Motivationssteigerung der Pflegekräfte durch eine schlanke Pflegedokumentation, die fachlichen Kriterien stand hält und gleichzeitig übersichtlich, praxistauglich und zeitschonend ist.

Impulse zur Gesundheitsförderung, weil die Pflegedokumentation die Kompetenz der Pflegekräfte stärkt und nicht mehr einen zusätzlichen Belastungsfaktor im beruflichen Alltag der Mitarbeitenden darstellt.

Wie viel Aufwand verursacht die Einführung des Strukturmodells in einer Pflegeeinrichtung?

Die oben aufgeführten Hinweise für eine Umstellung des Dokumentationssystems entlang des Strukturmodells erfordern Aufwand für Sach- und Personalmittel in einer Pflegeeinrichtung, die nach jetzigem Kenntnisstand nicht pauschal beziffert werden können. Sie sind vergleichbar mit anderen großen Umstellungsprozessen in Ihrer Einrichtung. Insbesondere dann, wenn die bisherige papiergestützte Dokumentation parallel zur Einführung des Strukturmodells auf ein EDV-System umgestellt wird. Zusätzlich erfordert die Umstellung auf eine grundlegend veränderte Dokumentationspraxis eine intensive Phase der Schulung, Begleitung und Reflexion.

Sicherlich ist zu Beginn der Umstellung zunächst ein erhöhter zeitlicher und organisatorischer Aufwand nötig, bevor sich eine Zeitersparnis durch den geringeren Dokumentationsaufwand sowie ein routinierter Umgang der Pflegekräfte mit dem neuen System einstellen. Es bedarf insbesondere einer systematischen Mitarbeiterschulung, der Bereitstellung von personellen, zeitlichen und sächlichen Ressourcen auf der Grundlage eines festgelegten Zeit- und Organisationsschemas. Zusätzlich bedarf es der Anpassung des IT- oder papiergestützten Dokumentationssystems. Vielfach wird in diesem Zusammenhang auch eine Grundsatzentscheidung zum Systemwechsel gefällt, wodurch Investitionskosten entstehen können.

Dem gegenüber stehen nach erfolgreicher Implementierung die Effekte erhöhter Arbeitszufriedenheit, eine Zeit- und Kostenersparnis sowie eine Motivationssteigerung durch die Stärkung der Fachkompetenz der Pflegenden. Eine verbesserten Orientierung und Übersichtlichkeit der Pflegedokumentation sowie die größere Aufmerksamkeit gegenüber den Pflegebedürftigen leisten einen Beitrag zur Weiterentwicklung der Pflegequalität in den Pflegeeinrichtungen. Zusätzlich wird die Orientierung auf den neun Pflegebedürftigkeitsbegriff durch die Einführung des Strukturmodells unterstützt. Die wesentliche Zielstellung des Gesamtvorhabens ist es, die gewonnene Zeitersparnis den Pflegebedürftigen und Pflegekräften zugute kommen und diese keinesfalls wirtschaftlichen Optimierungen bei Einrichtungs- oder Kostenträgern anheimfallen zu lassen. Im Pflegestärkungsgesetz II (PSG II) hat der Gesetzgeber im § 113 Absatz 1 Satz 4 Nr. 1 SGB XI hierzu eine entsprechende Klarstellung vorgenommen.

Fällt im Strukturmodell die Pflegeplanung weg? (Stand: August 2016)

Das Strukturmodell führt den Begriff Maßnahmenplanung ein, um zu verdeutlichen, dass neben pflegerischen, auch hauswirtschaftliche und betreuende Maßnahmen zu berücksichtigen sind und dass neben den beruflich Pflegenden auch familiäre und ehrenamtliche Akteure sowie andere therapeutische Berufsgruppen an der Versorgung beteiligt sind.
Der Begriff Maßnahmenplanung bedeutet aber nicht, dass keine „Planung“ im Sinne des Pflegeprozesses mehr erfolgt. Auch im Rahmen des Strukturmodells (Element 2) sind Maßnahmen und Aktivitäten zur individuellen Versorgung unter Berücksichtigung der Wünsche und Bedürfnisse der pflegebedürftigen Person zu planen und die Versorgungssituationen in ihrem Ablauf darzustellen.

Wo finden sich Aussagen zu Problemen, Ressourcen und Zielen im vier-stufigen Pflegeprozess wieder?

Die Entscheidung für den vier- statt sechs-stufigen Pflegeprozess führt nicht grundsätzlich zum Verzicht auf die Erfassung von Ressourcen und Problemen sowie daraus abzuleitenden Zielen. Es entfällt lediglich die separate Dokumentation dieser Prozessschritte auf einem eigenen Blatt (Spalte). Im Strukturmodell können bei Bedarf durch die fachliche Einschätzung Probleme und Ressourcen in der „Strukturierten Informationssammlung“ (SIS®) über alle Themenfelder erfasst werden. Darüber hinaus werden Wünsche, Bedürfnisse und Erwartungen der pflegebedürftigen Person im Feld B der SIS® im Originalton dokumentiert. Auf dieser Grundlage werden Maßnahmen formuliert, die es ermöglichen, die Pflege und Betreuung zielorientiert (Verständigungsprozess) durchzuführen. Aus der Kombination dieser Situationseinschätzung und dem daraus abgeleiteten Maßnahmenplan wird unmittelbar ersichtlich, welches Ziel mit der jeweiligen Maßnahme verfolgt wird. Darüberhinaus werden im Berichteblatt bei Bedarf Informationen zu Problemen und Ressourcen dokumentiert, die im Rahmen der Verlaufsbeobachtung erkennbar werden, sodass eine angemessene Reaktion (Evaluation) und Anpassung der Maßnahmen sicher gestellt ist.

Wie kann die Wirkung von Maßnahmen evaluiert werden, wenn Pflegeziele nicht explizit formuliert worden sind?

Die Evaluation von Maßnahmen im Strukturmodell bemisst sich an der Einschätzung des Pflege- und Betreuungsbedarf (SIS®) sowie dem Charakter der beschriebenen Maßnahmen, da hieraus, wie oben bereits ausgeführt, unmittelbar deutlich wird, welche Ziele verfolgt werden.
Aus diesem Abgleich der Ausgangs- mit der aktuellen „Ist“-Situation lässt sich mittels Evaluation überprüfen, inwieweit die geplanten Maßnahmen im Verlauf der pflegerischen Versorgung (Berichteblatt) dazu beigetragen haben, z.B. ein bestehendes Problem zu lösen oder den Ausgangszustand der pflegebedürftigen Person zu beeinflussen. 
Das Vorgehen im Strukturmodell empfiehlt die Abkehr von schematischen Evaluationsroutinen, zugunsten individuell festgelegter Evaluationsdaten im Einzelfall. Die Evaluationsintervalle können dabei variieren, weil sie auf Grund der fachlichen Einschätzung an die individuelle Situation der pflegebedürftigen Person angepasst sind.

Wieso wurde dem Konzept des Strukturmodells kein diagnosegestütztes Klassifikationssystem zu Grunde gelegt?

Bei der Entwicklung des Strukturmodells und insbesondere der SIS® wurden verschiedene konzeptionelle Grundlagen diskutiert, z.B. pflegediagnostische Verfahren, Cluster-Bildung nach AEDL Systematik, Struktur der Pflegecharta, etc. Nach eingehender Diskussion wurde schließlich entschieden, die Themenfeldern der SIS an die Modulen des neuen Begutachtungsinstruments anzulehnen. Folgender Gedanke war hierfür leitend: Den im neuen Begutachtungsinstrument formulierten Themengebieten zur Feststellung des Grades der Selbstständigkeit lag die pflegewissenschaftliche Analyse von internationalen  Instrumenten zur Erfassung von Pflegebedarf zu Grunde. In Zusammenarbeit mit den Expertengruppen wurden, entlang der sieben bzw. acht Module des neuen Begutachtungsinstruments für die SIS®, fünf Themenfelder (Kontextkategorien) wie folgt gebildet:

1. kognitive kommunikative Fähigkeiten,
2. Mobilität und Beweglichkeit,
3. krankheitsbezogene Anforderungen,
4. Selbstversorgung,
5. Leben in sozialen Beziehungen

Mit dieser Entscheidung lag dem Strukturmodell eine Wissenschaftsbasierung zugrunde, von der angenommen werden konnte, dass die für die Pflege relevanten Themenkomplexe für die Versorgung pflegebedürftiger Menschen berücksichtigt sind und damit der individuelle Pflege- und Hilfebedarf hinreichend erfasst werden kann.

Welche Bedeutung hat das 6. Themenfeld in der Strukturierten Informationssammlung und warum wurde es nicht in die Risikomatrix aufgenommen?

Für die ambulante Pflege wurde die Thematik „Haushaltsführung“ als sechstes Themenfeld in die SIS® aufgenommen. Dieses Themenfeld dient im Wesentlichen der Dokumentation pflegeorganisatorischer Maßnahmen (z.B. Zusammenarbeit mit der Familie, Versorgungaspekte, etc.).

Nach der Auswertung des Praxistests wurde für den stationären Sektor die Thematik „Wohnen und Häuslichkeit“ ebenfalls als sechstes Themenfeld eingefügt. Im stationären Bereich kam aus der Praxis die Anregung, die Möglichkeit einer sensiblen und individuellen Umgebungsgestaltung im Erstgespräch mit der pflegebedürftigen Person und der Familie zu thematisieren und dies zu dokumentieren.

Die Risikoerfassung entlang der Matrix in der SIS® bezieht sich auf personenbezogene Risiken, die entsprechende personenbezogene und individuelle Maßnahmen nach sich ziehen. Die Entstehung möglicher Risiken ergibt sich zum Beispiel aus Mobilitätsbeeinträchtigungen, kognitiven Beeinträchtigungen und anderen Aspekten.

Probleme, z.B. in der Haushaltsführung, sind eine Folge dieser individuellen Beeinträchtigungen, die deshalb nicht nochmals in der Risikomatrix angekreuzt werden müssen. Das sechste Themenfeld wird nicht zur Ableitung personennaher Risiken und Phänomene herangezogen und findet deshalb keinen Eingang in die Risikomatrix. Unabhängig davon liegt  für diese beiden Themenfelder keine Wissenschaftsbasierung vor. Bei der Entwicklung des neuen Begutachtungsinstruments erfolgte eine ähnliche Argumentation im Hinblick auf die Funktion des Moduls „Haushaltsführung“.

Beispiel:
Wenn die pflegebedürftige Person nicht mehr einkaufen gehen kann, kann das z.B. an einer beeinträchtigten Mobilität oder an kognitiven Defiziten liegen. Diese wurden aber bereits in den betreffenden Themenfeldern erfasst und finden darüber Eingang in die Risikomatrix.

Wenn die pflegebedürftige Person ihr Essen nicht mehr zubereiten kann, ist das eine Beeinträchtigung der Selbständigkeit in der Selbstversorgung, die ebenfalls in dem entsprechenden Themenfeld aufgenommen wird und wiederum Eingang in die Risikomatrix findet.

Welchen Zusammenhang gibt es zwischen dem Konzept des Strukturmodells und dem neuen Begutachtungsinstrument? (Stand: August 2016)

Nach kritischer Reflexion verschiedener Optionen zur Strukturierung des Einstiegs in einen vierphasigen Pflegeprozess (Pflegediagnosen, Cluster-Bildung nach ABEDL Systematik, Pflegecharta, etc.) wurde im Expertengremium die Entscheidung getroffen, sich an den Themen der Module des neuen Begutachtungsinstruments zu orientieren.

Diese Entscheidung geschah insbesondere vor dem Hintergrund, dass dem neuen Begutachtungsinstrument eine umfangreiche wissenschaftliche Analyse und Bewertung (inter-) national anerkannter Assessment-Instrumente zur Erfassung des Pflege- und Hilfebedarfs pflegebedürftiger Personen zu Grunde liegt.

Die Benennung der Themenfelder in der „Strukturierten Informationssammlung“ erfolgte in Anlehnung an die Module des neuen Begutachtungsinstruments, um unter anderem die Orientierung der Pflegeeinrichtungen auf den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff auch durch die konzeptionelle Ausrichtung der Pflegedokumentation zu unterstützen.

Warum wurden die Kriterien aus den einzelnen Modulen des neuen Begutachtungsinstruments nicht in die Strukturierte Informationssammlung übernommen?

 Die Strukturierte Informationssammlung (SIS®) - als ein Element im Strukturmodell - und das neue Begutachtungsinstrument haben für die Arbeit der Pflegeeinrichtungen und Pflegekräfte unterschiedliche Funktionen. Mit dem neuen Begutachtungsinstrument wird  der Grad der Selbständigkeit in sechs Lebensbereichen zum Zweck der objektiven Einstufung in einen Pflegegrad dargestellt. Die SIS® liefert deutlich darüber hinaus gehende Informationen in Bezug auf individuelle Pflegebedarfe zur Konkretisierung der pflegerischen Versorgung. Zur Abbildung der Sichtweise der pflegebedürftigen Person und der fachlichen Situationseinschätzung bedarf es eines Konzeptes zur Informationssammlung, welches über die Beurteilung standardisiert vorgegebener Kriterien hinausgeht. Gleichwohl liefern die in beiden Instrumenten jeweils enthaltenen Informationen eine wichtige Grundlage zur Ausgestaltung der Pflege- und Versorgungsplanung und ergänzen sich gegenseitig.

Kann eine Einstufung nach den Modulen des neuen Begutachtungsinstruments (Pflegegrade) anhand der Pflegedokumentation nach dem Strukturmodell abgeleitet werden?

 Eine regelrecht geführte Pflegedokumentation (insbesondere nach dem Strukturmodell) kann im Rahmen einer Neubegutachtung auch dann herangezogen werden, wenn die Pflegedokumentation nicht nach den Kriterien des Begutachtungsinstruments strukturiert ist. Es ist bei der Pflegedokumentation nach dem Strukturmodell praktisch ausgeschlossen, dass Sachverhalte unentdeckt oder unbemerkt bleiben, die einen höheren oder niedrigeren Pflegegrad begründen können. Insbesondere durch die Fokussierung auf Abweichungen und tagesaktuelle Ereignisse im Berichteblatt, werden Veränderungen im Hinblick auf veränderte Hilfe- und Pflegebedarfe, welche Auswirkungen auf die Einstufung anzeigen können, frühzeitig sichtbar. Die Nutzung der Pflegedokumentation für erweiterte Zwecke der Begutachtung hat in der Vergangenheit unter anderem dazu geführt, dass die Dokumentation ein überbordendes Ausmaß angenommen hat.
In erster Linie ist die Pflegedokumentation ein Instrument zur Sicherstellung der Kommunikation der Pflege- und Betreuungskräfte untereinander und dient der Steuerung des Pflegeprozesses sowie der Abbildung der Versorgungsqualität. Alle Beteiligten sind aufgefordert, im Sinne einer erfolgreichen Entbürokratisierung der Pflege darauf zu achten, dass Missverständnisse über die Funktionsweise des neuen Begutachtungsinstruments bzw. des Strukturmodells (einschließlich der SIS®) vermieden bzw. aufgeklärt werden.
Vergleiche hierzu auch das Thesenpapier „Das Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation und das neue Begutachtungsinstrument zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit – Unterschiede und Zusammenhänge“, welches auf dieser Website des Projektbüros in der Rubrik „Downloads“ zur Verfügung steht.

Wo werden biografische Informationen zur pflegebedürftigen Person im Strukturmodell dokumentiert? (Stand: Oktober 2015)

Ausgangspunkt der Überlegungen in den Expertengruppen war, dass vielerorts sehr umfängliche Erhebungen zu biografischen Daten von pflegebedürftigen Personen in einem separaten Dokument festgehalten wurden und diese häufig keinen Bezug zur tatsächlichen pflegerischen Versorgung aufwiesen. Unter der Zielstellung einer schlanken und übersichtlichen Pflegedokumentation war deshalb der Umfang der Dokumentation von biografischen Informationen zu hinterfragen, ohne zu verkennen, dass biografische Aspekte im Hinblick auf die individuelle Gestaltung der Pflege und Betreuung insbesondere kognitiv eingeschränkter Menschen von Bedeutung sind.

Bei der Entwicklung des Strukturmodells zur Neuausrichtung der Pflegedokumentation wurde unter anderem deshalb der Person-Zentrierte Ansatz gewählt, der den Wünschen, Bedürfnissen und Erwartungen der pflegebedürftigen Person eine besondere Aufmerksamkeit schenkt. In Form der Strukturierten Informationssammlung (SIS®) steht eine Grundstruktur zur Verfügung, in der pflege- und betreuungsrelevante biografische Aspekte entsprechend dokumentiert werden können. Von besonderer Bedeutung ist hierbei die Vorgabe, wesentliche Äußerungen der pflegebedürftigen Person zunächst im „Originalton“ festzuhalten (Feld B) und diese „Botschaften“ bei der Verständigung zu der pflegefachlichen Situationseinschätzung in den Themenfeldern zu beachten.
Die in der SIS® (Felder B und C1) festgehaltenen pflegerelevanten biografischen Angaben können so bei der Maßnahmenplanung zur Pflege und Betreuung Berücksichtigung finden.

Im Praxistest hat sich bestätigt, dass die im Strukturmodell empfohlene Vorgehensweise zur Erfassung pflegerelevanter biografischer Aspekte die notwendigen Informationen für den pflegerischen Alltag bereit stellt. Die routinemäßige Erfassung umfangreicher biografischer Daten auf einem eigenständigen Erhebungsbogen erscheint daher nicht erforderlich. Die Entscheidung über den Einsatz von biografischen Angaben in einem gesonderten Formular ist allerdings ins Ermessen der Einrichtung gestellt. In jedem Fall sollte aber der Umfang der Dokumentation biografischer Informationen im Hinblick auf den Praxisbezug und Aspekte des Datenschutzes überprüft werden.

Das geschilderte Vorgehen zur Dokumentation biografischer Daten bei der Pflegedokumentation auf Grundlage des Strukturmodells schließt nicht aus, dass es im begründeten Einzelfall und im Sinne eines therapeutischen Settings sinnvoll und fachlich angemessen ist, spezielle Biografiearbeit zu leisten und die Erkenntnisse aus diesem Verfahren gegebenenfalls auch auf einem extra Bogen zu dokumentieren.

Was ist bei der Risikoeinschätzung im Strukturmodell in Bezug auf die nationalen Expertenstandards des Deutschen Netzwerkes für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) zu beachten? (Stand: Oktober 2015)

Zum Hintergrund
Die Neuausrichtung der Pflegedokumentation anhand der Prinzipien des „Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation“ bedingt eine Reflexion der bisherigen Praxis im Umgang mit den nationalen Expertenstandards des Deutschen Netzwerkes für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP).
Diese sind von Pflegeexperten für Pflegefachkräfte entwickelt worden und haben einen maßgeblichen Beitrag zur Professionalisierung der Pflege geleistet, indem sie das professionell abgestimmte Leistungsniveau auf dem aktuellen Stand des Wissens abbilden.
In der Praxis sind jedoch Entwicklungen zu beobachten, die darauf hinweisen, dass die Umsetzung dieses Expertenwissens zu stark mit Dokumentationsanforderungen und schematischen Routinen im Rahmen der Risikoeinschätzung verknüpft wird und somit von der eigentlichen Absicht, einen Beitrag zur Weiterentwicklung der Pflegequalität zu leisten und professionelle Entscheidungsprozesse zu fördern, abweicht.
Die nationalen Expertenstandards ermöglichen die Einbindung von aktuellem und erprobtem Fachwissen in die Pflegepraxis und das Strukturmodell bietet eine Grundstruktur, um professionelles Handeln in der Pflege in sinnvollem Umfang zu dokumentieren.
Besonders hervorzuheben ist, dass die „Strukturierten Informationssammlung“ (SIS®) im Strukturmodell darauf abzielt, dass die Pflegefachkraft bei ihrer fachlichen Einschätzung von Risiken u.a. die zur Verfügung gestellte Expertise aus den Expertenstandards nutzt.

Zum Verfahren
Nach der pflegefachlichen Einschätzung in den Themenfeldern durch die Pflegefachkraft erfolgt die Anwendung der Risikomatrix in Form der „initiale Einschätzung“, wie in den Expertenstandards gefordert. Die zur „initialen Einschätzung“ notwendigen Informationen zur Bewertung von Risiken und Phänomenen müssen in den Themenfeldern der SIS dokumentiert sein. In der Risikomatrix wird dann diese Einschätzung mit „Ja“ oder „Nein“ dokumentiert und dem entsprechenden Themenfeld (Kontextkategorie) zugeordnet. Hat sich die Pflegefachkraft für „Ja“ entschieden, muss sie in einem nächsten Schritt festlegen, ob sie weitere Informationen zur Situationseinschätzung in Form eines Differentialassessments oder einer weiteren Expertenmeinung etc. benötigt. Ihre Entscheidung dokumentiert sie entsprechend in der Spalte „weitere Einschätzung notwendig“ wiederum mit „Ja“ oder „Nein“. Damit werden gleichzeitig die Erkenntnisse aus der Aktualisierung der Expertenstandards aufgegriffen, welche u.a. der pflegefachlichen Einschätzung eine hohe Bedeutung im Rahmen der Risikoeinschätzung beimessen.

Zur Erläuterung
Das beschriebene Verfahren im Rahmen des Strukturmodells begegnet dem weit verbreiteten Missverständnis in der Interpretation der Expertenstandards des DNQP, dass eine fachliche Einschätzung im Sinne der „initialen Einschätzung“ (Initialassessment/Risikomatrix) zwingend die Anwendung eines weiteren standardisierten Instruments zur Folge hat. Die Hinweise zu verschiedenen Assessmentinstrumenten (Differentialassement) in den Expertenstandards dienen der Orientierung, welche Instrumente zum Einsatz kommen können, wenn die Pflegefachkraft sich dazu entscheidet. Das Qualitätamanagement legt im Qualitätshandbuch fest, welche dieser Instrumente in der jeweiligen Pflegeeinrichtung bei Bedarf zum Tragen kommen.

Warum müssen weiterhin Einzelleistungsnachweise für Lagerungswechsel im Rahmen der Dekubitusprophylaxe geführt werden? (Stand: Oktober 2015)

Im Rahmen des juristischen Diskurses zur Pflegedokumentation wurde grundsätzlich festgestellt, dass es für die „immer wiederkehrenden Maßnahmen der Grundpflege“ in der Pflegedokumentation keiner täglichen Abzeichnungen bedarf. Voraussetzung ist eine vorliegende Maßnahmenplanung, in der die individuellen Leistungen der Grundpflege einmal beschrieben sind und sich aus der Strukturierten Informationssammlung (SIS®) ableiten lassen („Immer-so-Beweis“) sowie entsprechende Verfahrensanleitungen innerbetrieblich vorliegen.

Davon ausgenommen ist der Beibehalt von Einzelleistungsnachweisen im Rahmen der Dekubitusprophylaxe, auch wenn der Lagerungswechsel täglich unveränderter Routine unterliegt und kein konkreter Anlass für eine Abweichung gemäß Planung besteht.
Von den Pflegeeinrichtungen wird im Rahmen der Umsetzung des Strukturmodells diese Situation im Widerspruch zu der Argumentation des „Immer-so-Beweises“ vermehrt thematisiert. Es wird angeführt, dass Lagerungswechsel, wie oben beschriebenen, bei vorliegendem individuellem Bewegungsplan gemäß Maßnahmenplanung, auch der Definition von „immer wiederkehrenden Maßnahmen der Grundpflege“ zugeordnet und in diesem Falle ebenso auf Einzelleistungsnachweisen verzichtet werden könnte.

Es gibt Bestrebungen, hierzu einen fachlichen und juristischen Diskurs im Hinblick auf eine veränderte Vorgehensweise in der Dokumentation zu führen. Aufgrund eines rechtskräftigen Urteils (BGH, Urt. v. 18.3.1986, Az. VI ZR 215/84, und v. 2.6.1987, Az. VI ZR 174/86) zur Dekubitusprophylaxe kann dennoch derzeit keine andere Empfehlung aus juristischer Sicht gegeben werden.

Welche Bedeutung haben Verfahrensanleitungen bei der Pflegedokumentation entlang des Strukturmodells? (Stand: August 2016)

Im Rahmen der Implementierungsstrategie treten immer wieder Fragen zum Thema „Verfahrensanleitung“ auf. Offensichtlich werfen der Begriff selbst und die Funktion von Verfahrensanleitungen im Rahmen des „Immer-so-Beweises“ Fragen auf, die über die Ausführungen in den Informations- und Schulungsunterlagen hinaus gehen. Im Folgenden sind Erläuterungen mit dem Ziel zusammengestellt, ein besseres Verständnis zu dieser Thematik zur erreichen und erneut darauf hinzuweisen, dass Verfahrensanleitungen einen Vorschlag zur Unterstützung der Verschlankung der Pflegedokumentation darstellen.

Wie ist der Begriff Verfahrensanleitung entstanden?

Im Rahmen der Diskussion um den Wegfall von Einzelleistungsnachweisen in der stationären Pflege für die immer wiederkehrenden Maßnahmen der Grundpflege und Betreuung, haben die juristischen Experten in Bezug auf den sogenannten „Immer-so-Beweis“ darauf hingewiesen, dass eine wesentliche Voraussetzung das Vorliegen von „übergeordneten Leistungsbeschreibungen“ ist.
Dies geht mit dem Hinweis einher, dass im Rahmen des Qualitätsmanagements aktuelle Stellen- und Funktionsbeschreibungen (wer darf mit welcher Qualifikation welche Leistungen erbringen) vorliegen müssen und die Mitarbeitenden zu beiden Dokumenten (d.h. über die Verfahrensanleitungen und die Stellen- und Funktionsbeschreibungen) Kenntnis haben. Damit sind die Voraussetzungen geschaffen, im Berichteblatt nur noch Abweichungen von den Maßnahmen zur Grundpflege und Betreuung zu dokumentieren.

Bei der Erstellung der Handlungsanleitung zur Umsetzung des Strukturmodells wurde von den Teilnehmern des Praxistests in der Arbeitsgruppe „ambulante Pflege“ darum gebeten, den Begriff „übergeordnete Leistungsbeschreibung“ durch den Begriff „Verfahrensanleitung“ zu ersetzen und das Wort „übergeordnet“ zu streichen. Dieser Hinweis geschah im Hinblick auf den im ambulanten Versorgungssektor festgelegten Begriff „Leistungskomplex“ mit fest definierten Kriterien in Form von Leistungsbeschreibungen. Nach Rücksprache mit den Juristen wurde sich darauf verständigt, einheitlich (ambulant und stationär) den Begriff „Verfahrensanleitung“ im Rahmen der Umsetzung des Strukturmodells zu verwenden.

In der Regel liegen Verfahrensanleitungen wie oben beschrieben in vielen Pflegeeinrichtungen in vielfältiger Form in Art und Ausprägung vor. Diese beziehen sich sowohl auf die grundpflegerische Versorgung als auch auf spezielle Maßnahmen der Behandlungspflege und des Risikomanagements. Allerdings werden hierfür in der Praxis unterschiedliche Begriffe wie Standards, Leitlinien oder ähnliches benutzt. Im Rahmen des Praxistests wurde bereits deutlich, dass es aus fachlicher Sicht offensichtlich keinen einheitlichen Begriff hierfür gibt und die Pflegeeinrichtungen weiterhin ihre intern etablierten Bezeichnungen beibehalten wollten. Letztendlich entscheidend ist nicht der Begriff, sondern die Verständigung auf Funktion und Nutzen dieser Dokumente für die Dokumentationspraxis in der jeweiligen Einrichtung.

Wie differenziert müssen Verfahrensanleitungen sein?

Das Pflege- und Qualitätsmanagement legt für eine überschaubare Anzahl definierter Pflegesituationen Verfahrensanleitungen für das übliche Vorgehen in der grundpflegerischen Versorgung im Qualitätshandbuch (oder in anderer Form) fest.
Diese Verfahrensanleitungen erscheinen darüber hinaus sinnvoll, um ein einrichtungsinternes Pflegeverständnis zu erzeugen und abzubilden. Sie sorgen dafür, dass diese fachlichen Grundsätze für alle Mitarbeitenden verbindlich sind und nicht noch einmal in der jeweiligen Pflegedokumentation situativ beschrieben werden müssen. Sie können im Rahmen der Evaluation für das interne Qualitätsmanagement einen Bewertungsrahmen darstellen.

Verfahrensanleitungen dürfen allerdings nicht dazu führen, dass Wünsche und Bedürfnisse der pflegebedürftigen Person in dem Maßnahmenplan z.B. im Hinblick auf Individualität und Selbstbestimmung keine Berücksichtigung mehr finden. Sie stehen also keinesfalls im Widerspruch zu individuellen Ausprägungen der Leistungsbeschreibungen in dem Maßnahmenplan. Die Ausdifferenzierung von Verfahrensanleitungen ist in das Ermessen des Pflege- und Qualitätsmanagements gestellt (Organisationsverantwortung). Hinsichtlich des Detaillierungsgrades ist es aber weder notwendig noch sinnvoll, Aktivitäten und Maßnahmen der Grundpflege bis in jede Einzelheit aufzuführen. Hierzu gibt es aber, wie der Praxistest gezeigt hat, sehr unterschiedliche Auffassungen in den Einrichtungen. Diese reichen aus professionsbezogenen Aspekten von einer kleinschrittigen Detailbeschreibung über knappe Rahmenvorgaben bis hin zur Ablehnung der Erstellung von Verfahrensanleitungen für grundpflegerische Leistungen. (Zu der letztgenannten Position siehe auch den Exkurs der Juristen zum „Immer-so-Beweis“ in der Handlungsanleitung und in den Informations- und Schulungsunterlagen.)

Inwieweit es sinnvoll ist in den Verfahrensanleitungen darüber hinaus auch im Zusammenhang stehende entsprechende prophylaktische Maßnahmen aufzunehmen, wird sich in der Praxis herausstellen. Insbesondere im ambulanten Bereich ist dies, wegen der Vorgaben in der häuslichen Krankenpflege-Richtlinie gemäß SGB V, ein verständliches Vorgehen.

Wird durch Verfahrensanleitungen bürokratischer Aufwand von der Pflegedokumentation in das Qualitätshandbuch verlagert?

Mit einrichtungsinternen Verfahrensanleitungen wird im Rahmen des Maßnahmenplanes unterschiedlich umgegangen. Einige Pflegeeinrichtungen benutzen diese, um in sehr knapper Form darauf zu verweisen (z.B. Nummerierungen) und beschreiben lediglich zusätzlich die individuelle Ausprägung im Einzelfall. Andere Pflegeeinrichtungen entscheiden sich trotz vorliegender Verfahrensanleitungen dafür, einmalig eine ausführliche individuelle Beschreibung des gesamten Versorgungsablaufs in dem Maßnahmenplan vorzunehmen (Tagesstrukturierung oder Beschreibung des Umfangs des Versorgungauftrages im Rahmen eines Hausbesuches).

Einheitliche Vorgaben zu Anzahl und inhaltlicher Ausprägung (Umfang) für Verfahrensanleitungen kann es nicht geben. Es hängt u.a. davon ab, wie stringent das Pflege- und Qualitätsmanagement im Rahmen der Umsetzung des Strukturmodells eine kritische Überprüfung bisheriger Regelungen oder Anweisungen für die Dokumentationspraxis vornimmt. Verfahrensanleitungen dienen dem klaren Ziel, die Pflegenden von unnötigem Schreibaufwand zu entlasten. Sie haben ihre Bedeutung im Zusammenhang mit dem Wegfall von Einzelleistungsnachweisen und dem veränderten Umgang im Berichteblatt. In diesem Zusammenhang ist die Aufmerksamkeit darauf zu richten, dass in den Verfahrensanleitungen nicht durch umfangreiche Regelungen im Detail, bürokratischer Aufwand von der Pflegedokumentation in das Qualitätshandbuch verlagert wird. Dies könnte z.B. durch die einrichtungsinterne Steuerungsgruppe im Rahmen des Umsetzungsprozesses sichergestellt werden.

Können auch Fachzeitschriften oder Fachbücher das Vorliegen von Verfahrensanleitungen für die grundpflegerische Versorgung ersetzen?

Es wird grundsätzlich angeraten, eigene Verfahrensanleitungen vorzuhalten und ggf. wie oben beschrieben zu überarbeiten und sodann die Stellen- und Funktionsbeschreibungen damit in Bezug zu setzen. Dies trägt eher dazu bei, wie oben erwähnt, ein einrichtungsinternes Pflegeverständnis zu erzeugen und abzubilden.

Sollte lediglich Fachliteratur als Ersatz für Verfahrensanleitungen genommen werden, so reicht der alleinige Verweis auf diese Fachliteratur keinesfalls aus, um den Anforderungen im Rahmen des „Immer-so-Beweises“ zu entsprechen. In diesem Fall bedarf es einer Verfahrensanleitung in der mindestens Folgendes geregelt ist: genaue Quellenangabe der Fachliteratur mit exakter Seitenangabe auf der die Ausführungen zu der entsprechenden grundpflegerischen Thematik zu finden sind und es muss immer die aktuellste Version der betreffenden Literatur zur Verfügung gestellt werden (Vorgabe zu Pflege auf dem aktuellen Stand der Wissenschaft im SGB XI) und je nach Größe der Einrichtung eine entsprechende Anzahl an Exemplaren vorgehalten werden. Die Verpflichtung, die Mitarbeiter zu den Inhalten entlang dieser Literaturfundstellen zu schulen und den Nachweis hierüber zu erbringen bleibt bestehen. Zusätzlich ist zu beachten, dass die Fachliteratur nicht unterscheidet, welche Leistung durch welche Qualifikationsstufe erbracht wird. Die Bedeutung der oben erwähnten Stellen- und Funktionsbeschreibungen im Rahmen der Organisationsverantwortung des Einrichtungsträgers bleibt, wie oben dargestellt, unberührt.

Anm.: Das zur „Verfügung stellen“ von Fachliteratur zur Aktualisierung des Wissens der Mitarbeitenden ist unabhängig der obigen Ausführungen selbstverständlich begrüßenswert.

Stehen Verfahrensanleitungen in Zusammenhang mit den vertraglich vereinbarten Inhalten der Pflegeleistungen gemäß § 75 Abs. 2 Nr. 1 SGB XI?

Die Auflistung und ergänzenden Ausführungen zu den Inhalten der Pflegeleistungen gemäß § 75 Abs. 2 Nr. 1 SGB XI dienen der Vereinbarung zwischen den Vertragsparteien (Kosten- und Einrichtungsträger), welche Leistungen im Rahmen der Vergütungsvereinbarungen von einer Pflegeeinrichtung mindestens zu erbringen sind und stellen die Grundlage zur Abrechnung zwischen der Pflegeeinrichtung und dem Kostenträger dar (Strukturebene).

Der vertraglich geregelte Leistungsrahmen für ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen gemäß SGB XI und die Festlegung fachlicher innerbetrieblicher Anweisungen (z.B. Verfahrensanleitungen), sollten daher nicht in einen direkten Zusammenhang gebracht werden.

Wie kann ich als Trägerorganisation, einzelne stationäre Pflegeeinrichtung oder als ambulanter Pflegedienst bei der Einführung des Strukturmodells Unterstützung erhalten? (Stand: August 2016)

Sowohl Träger mit mehreren Pflegeeinrichtungen (ambulant/stationär) als auch einzelne stationäre Pflegeeinrichtungen oder ambulante Pflegedienste in der Langzeitpflege können sich an der Implementierungsstrategie beteiligen.

Wenn Sie mit einer oder mehreren Einrichtungen bei der Einführung des Strukturmodells unterstützt werden möchten, können Sie hier elektronisch Ihr Interesse an einer Teilnahme am bundesweiten Einführungsprojekt bekunden. Anschließend erhalten Sie automatisch den Zugang zu den Informations- und Schulungsunterlagen und können sich mit den darin enthaltenen Inhalten auf den Einführungsprozess vorbereiten.

Die Interessenbekundungen werden durch das Projektbüro ausgewertet und dann je nach Trägerschaft an den Spitzenverband der privaten oder der gemeinnützigen Einrichtungsträger weiter geleitet. Über den Punkt „Unterstützung“ in der Rubrik Pflegeeinrichtungen auf unserer Homepage können Sie dann Kontakt zum Ansprechpartner Ihres Verbandes aufnehmen. Dieser wird Ihnen einen zuständigen Multiplikator/ Multiplikatorin benennen, welcher/ welche für die Schulung und Begleitung Ihrer Einrichtung zuständig ist. Die Verbände veranlassen dann alles Weitere im Hinblick auf die Organisation der Schulungen und regionale Reflexionstreffen zum Austausch über die Einführung für Pflegeeinrichtungen untereinander. Umfassende Informationen zur Implementierungsstrategie und zum Projektablauf erhalten Sie hier.

Für weitere Informationen siehe auch Frage „Wie läuft das Verfahren der Anmeldung der Einrichtung bis zur Umsetzung des Strukturmodells?“

Kann die eigene Pflegedokumentation auch ohne Teilnahme an dem Projekt zur Einführung des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation (Ein-STEP) auf das neue, vierschrittige Verfahren des Strukturmodells umgestellt werden? (Stand: August 2016)

Grundsätzlich schon, denn die Teilnahme am Projekt ist freiwillig. Wenn Sie bei der Einführung des Strukturmodells unterstützt werden möchten, empfehlen wir Ihnen aber, Ihre Einrichtung hier für eine Teilnahme am Projekt zu registrieren. Denn mit der Umsetzung des Strukturmodells ist sehr viel mehr verbunden als das bloße Austauschen von Dokumenten. Mit der Umstellung ist verbunden, dass das Grundverständnis der bisherigen Dokumentationspraxis und der Aufbau der Pflegedokumentation in den Einrichtungen grundlegend neu ausgerichtet werden.

Die geschulten Multiplikatoren der Verbände sind direkte Ansprechpartner für verbandsangehörige Pflegeeinrichtungen/ -dienste, die mit der Einführung des Strukturmodells beginnen möchten. Sie können die notwendige Schulung und Unterstützung einzelner Einrichtungen bei der Einführung gewährleisten. Erste Hinweise zur Vorbereitung Ihrer Einrichtung auf die Einführung des Strukturmodells finden sich hier in der Handlungsanleitung (Version 1.1, Kapitel 4, März 2015). Wenn Sie sich zur Teilnahme an der Implementierungsstrategie entscheiden, erhalten sie allerdings den Zugang zu den zentral erstellten Informations- und Schulungsunterlagen im Rahmen des Projektes. 

Für weitere Informationen siehe Frage "Wie läuft das Verfahren der Anmeldung der Einrichtung bis zur Umsetzung des Strukturmodells?“.

Steht das Strukturmodell auch als Grundlage für die Pflegedokumentation in anderen Bereichen zur Verfügung? (Stand: August 2016)

Tagespflege und Kurzzeitpflege
Die spezifischen Anforderungen der Tagespflege und der solitären Kurzzeitpflege machen eine sorgfältige Anpassung des Konzeptes des Strukturmodells notwendig. Auf vielfältigen Wunsch der Einrichtungen und ihrer Verbände hat das Projektbüro in der ersten Jahreshälfte 2016 die Konzepte zur Anpassung und Umsetzung des Strukturmodells erarbeitet. Dies geschah jeweils unter Einbeziehung von Expertengruppen mit Vertretern und Vertreterinnen aus Pflegepraxis, Management und Wissenschaft.

Diese Konzepte zur Anpassung des Strukturmodells an die Tages- bzw. Kurzzeitpflege liegen nun vor und werden in einem dreimonatigen Praxistest (15.09. - 15.12.2016) erprobt. Die Auswahl der teilnehmenden Pflegeeinrichtungen wurde bereits durch die Verbände in Abstimmung mit dem Projektbüro Ein-STEP vorgenommen. Die Praxistests finden in 12 Bundesländern statt. Die Auswertung der Ergebnisse und Erfahrungen der praktischen Umsetzung erfolgen bis Mitte Januar 2017. Die endgültigen Leitfäden für die Tages- und die Kurzzeitpflege werden voraussichtlich Ende März 2017 veröffentlicht.

Einrichtung der Tagespflege und der solitären Kurzzeitpflege, können sich weiterhin auf der Homepage des Projektbüros in dem Anmeldeformular registrieren lassen. Dort ist ein Feld für die Angabe „Tagespflege-“ bzw. „Kurzzeitpflegeeinrichtung“ zur Registrierung eingerichtet. Dies dient der schnellen Information im Frühjahr 2017 zu den Ergebnissen des Praxistests und den weiteren Aktivitäten sowie Schulungsprogramme der Verbände im Hinblick auf die Unterstützung der Einführung des Strukturmodells in der Tages- und Kurzzeitpflege.

Behindertenhilfe
Das Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation wurde originär für die ambulante und stationäre Langzeitpflege gemäß SGB XI entwickelt. Eine Anwendung im Bereich der Behindertenhilfe mit hohem Pflegeanteil müsste ebenso wie oben für die Tages- und Kurzzeitpflege gut durchdacht werden. Derzeit bestehen keine angepassten Konzepte speziell für die Behinderten- und Eingliederungshilfe. In zunehmendem Maße erreichen uns hierzu Anfragen, was verdeutlicht, dass auch in diesem Versorgungssektor großes Interesse und Handlungsbedarf zur Auseinandersetzung mit dem Thema Pflegedokumentation bestehen. Der definierte Projektrahmen lässt keine Anmeldung im Rahmen der Implementierungsstrategie zu.

Krankenhaus
Das Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation wurde originär für die ambulante und stationäre Langzeitpflege gemäß SGB XI entwickelt. Eine Anwendung im Bereich der der Krankenhausversorgung ist nicht ohne Weiteres möglich. Derzeit liegt kein angepasstes Konzept zur Anwendung des Strukturmodells im Bereich der Krankenhausversorgung vor. Der derzeitige Projektrahmen lässt eine konzeptionelle Weiterentwicklung nicht zu.

Werden die Prüfinstanzen auf Bundes- und Landesebene ebenfalls entsprechend informiert und geschult? (Stand: August 2016)

Die Prüfinstanzen (Medizinische Dienste der Krankenversicherungen sowie der Prüfdienst der PKV und die Heimaufsichten der Länder) sind wichtige strategische Partner in der Implementierungsstrategie. Sie sind häufig die ersten Ansprechpartner für Pflegeeinrichtungen, wenn es um eine Beratung bei der Umstellung der Pflegedokumentation geht. Deshalb wurden auch in den Reihen der Prüfinstanzen Multiplikatoren geschult, um bundesweit  eine einheitliche Wissensbasis in den Prüfteams bei dem MDK und der PKV sicherzustellen. Dieses Vorgehen hat parallel zu den Schulungen der Multiplikatoren der Verbände stattgefunden und ist im Jahr 2015 abgeschlossen worden. Mittlerweile dürften die Prüfteams in allen Regionen organisationsintern eine Schulung zum Strukturmodell und der damit verbundenen Dokumentationspraxis erhalten haben.

Das Projektbüro hat dieses zentrale Schulungsprogramm konzeptionell und inhaltlich unterstützt. Die MDK-Gemeinschaft hat mit Abschluss des Schulungsprogramms im Jahr 2015 „Ergänzende Erläuterungen für Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen nach den Qualitätsprüfungsrichtlinien- QPR bei Umsetzung des Strukturmodells zur Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation“ in Abstimmung mit dem Projektbüro Ein-STEP erstellt. Diese sind sowohl auf der Homepage des MDS (http://www.mds-ev.de/) als auch hier unter der Rubrik Downloads abrufbar.

Der MDS, die MDK-Gemeinschaft, der Prüfdienst der PKV und die Länder tragen die Einführung des Strukturmodells vollumfassend mit und sind im Lenkungsgremium des Einführungsprojekts auf Bundesebene vertreten.

Kann die Strukturierte Informationssammlung (SIS®) als "isoliertes Formular" in ein bestehendes Dokumentationssystem integriert werden? (Stand: August 2016)

Bei der Pflegedokumentation nach dem Strukturmodell geht es nicht um die Einführung eines "neuen Formulars", sondern um ein grundlegend verändertes Verständnis bei der inhaltlichen Ausrichtung der Pflegedokumentation (Paradigmenwechsel), aus der sich viele Veränderungen für Art und Umfang der Pflegedokumentation ergeben. Grundlage für die Neuordnung der entbürokratisierten Pflegedokumentation sind die vier Elemente des Strukturmodells (die Strukturierte Informationssammlung, der Maßnahmenplan, das Berichteblatt, die Evaluation). Die Anwendung der SI®S als Einstieg in den Pflegeprozess bedeutet eine Konzentration auf die Perspektive der pflegebedürftigen Person sowie eine übersichtliche Erfassung der individuellen Situation auf der Grundlage von sechs Themenfeldern sowie einer Matrix zur Einschätzung pflegerelevanter Risiken und Phänomene. Die Themenfelder orientieren sich bewusst an den Modulen des neuen Begutachtungsinstruments.

Um die positiven Effekte der neuen Dokumentationspraxis zu erzielen, wird die Pflegedokumentation der Pflegeeinrichtung entlang der Prinzipien der vier Elemente des Strukturmodells unter Einbeziehung des Konzepts der SIS® insgesamt neu aufgestellt. Dies geht auch mit Veränderungen von einrichtungsinternen Steuerungs- und Kommunikationsprozessen sowie der Anpassung des Qualitätshandbuches einher. Der bloße Austausch einzelner Formulare des bisherigen Dokumentationssystems in der Pflegeeinrichtung reicht nicht aus.

Können Anbieter von Pflegedokumentationssystemen (papiergestützt oder elektronisch) das im Abbildungsverzeichnis der Handlungsanleitung enthaltene Strukturmodell (Version 1.1) sowie die Strukturierte Informationssammlung (Version 1.2) für die Entwicklung ihrer Produkte nutzen? (Stand: August 2016)

Detaillierte Informationen für Anbieter von Dokumentationssystemen finden sich auf der Homepage von Ein-STEP in der Rubrik „Hersteller“. Zur Unterstützung der Entwicklung von Dokumentationssystemen entlang des Strukturmodells liegt seit September 2015 das „Anforderungsprofil für die Abbildung des Strukturmodells in Dokumentationssystemen“ in der aktuellen Version 1.2 vor. Dieses kann ausdrücklich von Herstellern zur Entwicklung ihrer Produkte genutzt werden.
Das Zitieren und die Weitergabe des Dokuments ist ausschließlich unter Nennung der „Quelle: Arbeitsgruppe technischer Implementierungsleitfaden, FINSOZ e.V., Projektbüro Ein-STEP und DVMD e.V., Anforderungsprofil für die Abbildung des Strukturmodells in Dokumentationssystemen (Version 1.2) www.ein-step.de, Berlin, September 2015.“ gestattet.

Sämtliche urheberrechtlichen Nutzungsrechte in Bezug auf das Strukturmodell, die Strukturierte Informationssammlung (SIS® ambulant und stationär), die Handlungsanleitung zum Strukturmodell sowie die Informations- und Schulungsunterlagen (Version 1.2) liegen ausschließlich beim Bundesministerium für Gesundheit. Die Urheberschaft und die Nutzungsrechte sind auf den veröffentlichten Fassungen auf dieser Website kenntlich gemacht.

Das Strukturmodell und die SIS® (ambulant und stationär) sind durch Veröffentlichung der Version 1.2 auf dieser Website und der Website des Bundesministeriums für Gesundheit für eine Nutzung durch Anbieter von Pflegedokumentationssystemen zum Zwecke der (Weiter-) Entwicklung ihrer Produkte freigegeben worden. Die Nutzung der veröffentlichten Dokumente ist jedoch ausschließlich in unveränderter Fassung und in der veröffentlichten Form unter Nennung der Urheberschaft und der Nutzungsrechte gestattet. Gleiches gilt für die Verwendung durch Lehrbuchverlage.

Die Verwendung einer veränderten Fassung der Dokumente oder von unveröffentlichten Vorentwürfen, z. B. die Verwendung nur einzelner Abschnitte aus der SIS (Felder A/B/C1 und C2, s. Handlungsanleitung , S. 22 ff.) ist urheberrechtlich nicht zulässig. Gleiches gilt für die Verwendung durch Lehrbuchverlage. Bei Zuwiderhandlungen behalten sich das Bundesministerium für Gesundheit sowie die Urheberrechtsinhaber rechtliche Schritte vor.

Nach Auswertung der Erfahrungen aus der bundesweiten Umsetzung und Prüfung der identifizierten Änderungsbedarfe wird das Projektbüro zum Abschluss der Implementierungsphase voraussichtlich eine Version 2.0 der Informations- und Schulungsunterlagen erstellen.

Kann das Logo des Projektbüros Ein-STEP von anderen Organisationen im Rahmen der Implementierungsstrategie verwendet werden? (Stand: Oktober 2015)

Das Ein-STEP Logo darf weder von Multiplikator(inn)en der Verbände, teilnehmenden Pflegeeinrichtungen, Anbietern von Dokumentationssystemen noch sonstigen natürlichen oder juristischen Personen verwendet werden. Es ist eine eingetragene Marke, deren Nutzungsrechte beim Pflegebevollmächtigten der Bundesregierung liegen. Sie dient u.a. der Kennzeichnung und Wiedererkennung von zentral abgestimmten Informationsmaterialien, die nur vom Projektbüro autorisiert herausgegeben werden.

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