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Häufige Fragen

Häufige Fragen zur Einführung und Anwendung des Strukturmodells im Rahmen des Projekts "Einführung des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation (EinSTEP)".

Bitte beachten Sie: Das Strukturmodell und die darin enthaltene Strukturierte Informationssammlung (SIS®) bilden fachlich-inhaltlich eine Einheit. Das Konzept der SIS® ist der Einstieg in den vierphasigen Pflegeprozess und kann nur von hierin geschulten Pflegefachkräften angewandt werden.

Jeder Aspekt des Strukturmodells mit seinen vier Elementen ist im Entwicklungs- und Erprobungsprozess sorgfältig fachlich wie juristisch abgewogen worden. Die im Abschlussbericht des BMG aus April 2014 getroffenen fachlichen und juristischen Aussagen gelten nur bei Verwendung der durch das BMG und den/die Pflegebevollmächtigte/n freigegebenen Fassungen des Strukturmodells (Version 1.1 und spätere Versionen) und nur bei unveränderter Verwendung in der vorgesehenen Art und Weise.

Jede abweichende Verwendung von den veröffentlichten Versionen der SIS®, des Strukturmodells und der Handlungsanleitung, z. B. die Verwendung nur einzelner Abschnitte aus der SIS® in Dokumentationssystemen, ist urheberrechtlich nicht zulässig.

Fällt im Strukturmodell die Pflegeplanung weg? (Stand: Oktober 2017)

Das Strukturmodell führt den Begriff „Maßnahmenplanung“ ein, um zu verdeutlichen, dass neben pflegerischen, auch hauswirtschaftliche und betreuende Maßnahmen zu berücksichtigen sind und dass neben den beruflich Pflegenden auch familiäre und ehrenamtliche Akteure sowie andere therapeutische Berufsgruppen an der Versorgung beteiligt sind.
Der Begriff Maßnahmenplanung bedeutet aber nicht, dass keine „Planung“ im Sinne des Pflegeprozesses mehr erfolgt. Auch im Rahmen des Strukturmodells (Element 2) sind Maßnahmen und Aktivitäten zur individuellen Versorgung unter Berücksichtigung der Wünsche und Bedürfnisse der pflegebedürftigen Person zu planen und die Versorgungssituationen in ihrem Ablauf darzustellen.

Wo finden sich Aussagen zu Problemen, Ressourcen und Zielen im vier-stufigen Pflegeprozess wieder? (Stand: Oktober 2017)

Die Entscheidung für den vier- statt sechs-stufigen Pflegeprozess führt nicht grundsätzlich zum Verzicht auf die Erfassung von Ressourcen und Problemen sowie daraus abzuleitenden Zielen. Es entfällt lediglich die separate Dokumentation dieser Prozessschritte auf einem eigenen Blatt (Spalte). Im Strukturmodell können bei Bedarf durch die fachliche Einschätzung Probleme und Ressourcen in der „Strukturierten Informationssammlung“ (SIS) über alle Themenfelder erfasst werden. Darüber hinaus werden Wünsche, Bedürfnisse und Erwartungen der pflegebedürftigen Person im Feld B der SIS im Originalton dokumentiert. Auf dieser Grundlage werden Maßnahmen formuliert, die es ermöglichen, die Pflege und Betreuung zielorientiert (Verständigungsprozess) durchzuführen. Aus der Kombination dieser Situationseinschätzung und der daraus abgeleiteten Maßnahmenplanung wird unmittelbar ersichtlich, welches Ziel mit der jeweiligen Maßnahme verfolgt wird. Darüberhinaus werden im Berichteblatt bei Bedarf Informationen zu Problemen und Ressourcen dokumentiert, die im Rahmen der Verlaufsbeobachtung erkennbar werden, sodass eine angemessene Reaktion (Evaluation) und Anpassung der Maßnahmen sicher gestellt ist.

Wie kann die Wirkung von Maßnahmen evaluiert werden, wenn Pflegeziele nicht explizit formuliert worden sind? (Stand: Oktober 2017)

Die Evaluation von Maßnahmen im Strukturmodell bemisst sich an der Einschätzung des Pflege- und Betreuungsbedarf (SIS) sowie dem Charakter der beschriebenen Maßnahmen, da hieraus, wie oben bereits ausgeführt, unmittelbar deutlich wird, welche Ziele verfolgt werden.
Aus diesem Abgleich der Ausgangs- mit der aktuellen „Ist“-Situation lässt sich mittels Evaluation überprüfen, inwieweit die geplanten Maßnahmen der Pflege und Betreuung auf der Grundlage der Einschätzung des Pflegebedarfs (SIS) im Verlauf der pflegerischen Versorgung (Berichteblatt) dazu beigetragen haben, z.B. ein bestehendes Problem zu lösen oder den Ausgangszustand der pflegebedürftigen Person zu beeinflussen.
Das Vorgehen im Strukturmodell empfiehlt die Abkehr von schematischen Evaluationsroutinen, zugunsten individuell festgelegter Evaluationsdaten im Einzelfall. Die Evaluationsintervalle können dabei variieren.

Wieso wurde dem Konzept des Strukturmodells kein diagnosegestütztes Klassifikationssystem zu Grunde gelegt? (Stand: Oktober 2017)

Bei der Entwicklung des Strukturmodells und insbesondere der SIS wurden verschiedene konzeptionelle Grundlagen diskutiert, z.B. pflegediagnostische Verfahren, Cluster-Bildung nach AEDL Systematik, Struktur der Pflegecharta, etc. Nach eingehender Diskussion wurde schließlich entschieden, sich mit den Themenfeldern der SIS an den Modulen des Neuen Begutachtungsassessments (NBA) anzulehnen. Folgender Gedanke war hierfür leitend: Den im NBA formulierten Themengebieten zur Begutachtung der Pflegebedürftigkeit lag die pflegewissenschaftliche Analyse von international ein-geführten Instrumenten zur Erfassung von Pflegebedarf zu Grunde. In Zusammenarbeit mit den Expertengruppen wurden, entlang der sieben bzw. acht Module des NBA für die SIS, fünf Themenfelder (Kontextkategorien) wie folgt gebildet:

1. kognitive kommunikative Fähigkeiten,
2. Mobilität und Beweglichkeit,
3. krankheitsbezogene Anforderungen,
4. Selbstversorgung,
5. Leben in sozialen Beziehungen

Mit dieser Entscheidung lag dem Strukturmodell eine Wissenschaftsbasierung zugrunde, von der angenommen werden konnte, dass die für die Pflege relevanten Themenkomplexe für die Versorgung pflegebedürftiger Menschen berücksichtigt sind und damit der individuelle Pflege- und Hilfebedarf hinreichend erfasst werden kann.

Welche Bedeutung hat das 6. Themenfeld in der Strukturierten Informationssammlung und warum wurde es nicht in die Risikomatrix aufgenommen? (Stand: Oktober 2017)

Für den ambulanten Bereich wurde die Thematik „Haushaltsführung“ als sechstes Themenfeld in die SIS aufgenommen.
Dieses Themenfeld dient im ambulanten Bereich im Wesentlichen der Dokumentation pflege-organisatorischer Maßnahmen (z.B. Zusammenarbeit mit der Familie, Versorgungaspekte, etc.). Nach der Auswertung des Praxistests wurde für den stationären Sektor die Thematik „Wohnen und Häuslichkeit“ ebenfalls als sechstes Themenfeld eingefügt. Im stationären Bereich kam die Anregung im Rahmen der Erarbeitung der Handlungsanleitung aus der Praxis, mit dem Hinweis, bewusst Möglichkeiten einer sensiblen und individuellen Umgebungsgestaltung im Erstgespräch mit der pflegebedürftigen Person und der Familie zu thematisieren.
Die Risikoerfassung in der SIS konzentriert sich nur auf personenbezogene Risiken, die dann auch personenbezogene und individuelle Maßnahmen nach sich ziehen. Die Entstehung möglicher Risiken ergibt sich aus Mobilitätsbeeinträchtigungen, kognitiven Beeinträchtigungen und anderen Aspekten. Probleme z.B. in der Haushaltsführung sind eine Folge dieser personenbezogenen Beeinträchtigungen, die deshalb nicht nochmals in der Risikomatrix angekreuzt werden müssen. Damit ist begründet, weshalb das sechste Themenfeld nicht zur Ableitung personennaher Risiken und Phänomene herangezogen werden können und keinen Eingang in die Risikomatrix gefunden haben, unabhängig davon, dass für diese Themenfelder keine Wissenschaftsbasierung vorliegt. Die im sechsten Themenfeld dokumentierten Sachverhalte liegen auf einer anderen Ebene.
Bei der Entwicklung des NBA erfolgte eine ähnliche Argumentation im Hinblick auf die Funktion des Moduls „Haushaltsführung“.

Beispiel:
Wenn jemand nicht mehr einkaufen gehen kann, kann das z.B. an einer beeinträchtigten Mobilität oder an kognitiven Defiziten liegen. Diese wurden aber bereits in den betreffenden Themenfeldern erfasst und finden darüber Eingang in die Risikomatrix. Wenn jemand sein Essen nicht mehr zubereiten kann, ist das eine Beeinträchtigung der Selbständigkeit in der Selbstversorgung, die ebenfalls in dem entsprechenden Themenfeld aufgenommen wird und wiederum Eingang in die Risikomatrix findet.

Wo werden biografische Informationen zur pflegebedürftigen Person im Strukturmodell dokumentiert? (Stand: Oktober 2015)

Ausgangspunkt der Überlegungen in den Expertengruppen war, dass vielerorts sehr umfängliche Erhebungen zu biografischen Daten von pflegebedürftigen Personen in einem separaten Dokument festgehalten wurden und diese häufig keinen Bezug zur tatsächlichen pflegerischen Versorgung aufwiesen. Unter der Zielstellung einer schlanken und übersichtlichen Pflegedokumentation war deshalb der Umfang der Dokumentation von biografischen Informationen zu hinterfragen, ohne zu verkennen, dass biografische Aspekte im Hinblick auf die individuelle Gestaltung der Pflege und Betreuung insbesondere kognitiv eingeschränkter Menschen von Bedeutung sind.

Bei der Entwicklung des Strukturmodells zur Neuausrichtung der Pflegedokumentation wurde unter anderem deshalb der Person-Zentrierte Ansatz gewählt, der den Wünschen, Bedürfnissen und Erwartungen der pflegebedürftigen Person eine besondere Aufmerksamkeit schenkt. In Form der Strukturierten Informationssammlung (SIS®) steht eine Grundstruktur zur Verfügung, in der pflege- und betreuungsrelevante biografische Aspekte entsprechend dokumentiert werden können. Von besonderer Bedeutung ist hierbei die Vorgabe, wesentliche Äußerungen der pflegebedürftigen Person zunächst im „Originalton“ festzuhalten (Feld B) und diese „Botschaften“ bei der Verständigung zu der pflegefachlichen Situationseinschätzung in den Themenfeldern zu beachten.
Die in der SIS® (Felder B und C1) festgehaltenen pflegerelevanten biografischen Angaben können so bei der Maßnahmenplanung zur Pflege und Betreuung Berücksichtigung finden.

Im Praxistest hat sich bestätigt, dass die im Strukturmodell empfohlene Vorgehensweise zur Erfassung pflegerelevanter biografischer Aspekte die notwendigen Informationen für den pflegerischen Alltag bereit stellt. Die routinemäßige Erfassung umfangreicher biografischer Daten auf einem eigenständigen Erhebungsbogen erscheint daher nicht erforderlich. Die Entscheidung über den Einsatz von biografischen Angaben in einem gesonderten Formular ist allerdings ins Ermessen der Einrichtung gestellt. In jedem Fall sollte aber der Umfang der Dokumentation biografischer Informationen im Hinblick auf den Praxisbezug und Aspekte des Datenschutzes überprüft werden.

Das geschilderte Vorgehen zur Dokumentation biografischer Daten bei der Pflegedokumentation auf Grundlage des Strukturmodells schließt nicht aus, dass es im begründeten Einzelfall und im Sinne eines therapeutischen Settings sinnvoll und fachlich angemessen ist, spezielle Biografiearbeit zu leisten und die Erkenntnisse aus diesem Verfahren gegebenenfalls auch auf einem extra Bogen zu dokumentieren.

Was ist bei der Risikoeinschätzung im Strukturmodell in Bezug auf die nationalen Expertenstandards des Deutschen Netzwerkes für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) zu beachten? (Stand: Oktober 2017)

Zum Hintergrund
Die Neuausrichtung der Pflegedokumentation anhand der Prinzipien des „Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation“ bedingt eine Reflexion der bisherigen Praxis im Umgang mit den nationalen Expertenstandards des Deutschen Netzwerkes für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP).
Diese sind von Pflegeexperten für Pflegefachkräfte entwickelt worden und haben einen maßgeblichen Beitrag zur Professionalisierung der Pflege geleistet, indem sie das professionell abgestimmte Leistungsniveau auf dem aktuellen Stand des Wissens abbilden.
In der Praxis sind jedoch Entwicklungen zu beobachten, die darauf hinweisen, dass die Umsetzung dieses Expertenwissens zu stark mit Dokumentationsanforderungen und schematischen Routinen im Rahmen der Risikoeinschätzung verknüpft wird und somit von der eigentlichen Absicht, einen Beitrag zur Weiterentwicklung der Pflegequalität zu leisten und professionelle Entscheidungsprozesse zu fördern, abweicht.
Die nationalen Expertenstandards ermöglichen die Einbindung von aktuellem und erprobtem Fachwissen in die Pflegepraxis und das Strukturmodell bietet eine Grundstruktur, um professionelles Handeln in der Pflege in sinnvollem Umfang zu dokumentieren.
Besonders hervorzuheben ist, dass die „Strukturierten Informationssammlung“ (SIS) im Strukturmodell darauf abzielt, dass die Pflegefachkraft bei ihrer fachlichen Einschätzung von Risiken u.a. die zur Verfügung gestellte Expertise aus den Expertenstandards nutzt.

Zum Verfahren
Nach der pflegefachlichen Einschätzung in den Themenfeldern durch die Pflegefachkraft erfolgt die Anwendung der Risikomatrix in Form der „initiale Einschätzung“, wie in den Expertenstandards gefordert. Die zur „initialen Einschätzung“ notwendigen Informationen zur Bewertung von Risiken und Phänomenen müssen in den Themenfeldern der SIS dokumentiert sein. In der Risikomatrix wird dann diese Einschätzung mit „Ja“ oder „Nein“ dokumentiert und dem entsprechenden Themenfeld (Kontextkategorie) zugeordnet. Hat sich die Pflegefachkraft für „Ja“ entschieden, muss sie in einem nächsten Schritt festlegen, ob sie weitere Informationen zur Situationseinschätzung in Form eines Differentialassessments oder einer weiteren Expertenmeinung etc. benötigt. Ihre Entscheidung dokumentiert sie entsprechend in der Spalte „weitere Einschätzung notwendig“ wiederum mit „Ja“ oder „Nein“. Damit werden gleichzeitig die Erkenntnisse aus der Aktualisierung der Expertenstandards aufgegriffen, welche u.a. der pflegefachlichen Einschätzung eine hohe Bedeutung im Rahmen der Risikoeinschätzung beimessen.

Zur Erläuterung
Das beschriebene Verfahren im Rahmen des Strukturmodells begegnet dem weit verbreiteten Missverständnis in der Interpretation der Expertenstandards des DNQP, dass eine fachliche Einschätzung im Sinne der „initialen Einschätzung“ (Initialassessment/Risikomatrix) zwingend die Anwendung eines weiteren standardisierten Instruments zur Folge hat. Die Hinweise zu verschiedenen Assessmentinstrumenten (Differentialassement) in den Expertenstandards dienen der Orientierung, welche Instrumente zum Einsatz kommen können, wenn die Pflegefachkraft sich dazu entscheidet. Das Qualitätsmanagement legt im Qualitätshandbuch fest, welche dieser Instrumente in der jeweiligen Pflegeeinrichtung bei Bedarf zum Tragen kommen.

Warum müssen weiterhin Einzelleistungsnachweise für Lagerungswechsel im Rahmen der Dekubitusprophylaxe geführt werden? (Stand: Oktober 2017)

Im Rahmen des juristischen Diskurses zur Pflegedokumentation wurde grundsätzlich festgestellt, dass es für die „immer wiederkehrenden Maßnahmen der Grundpflege“ in der Pflegedokumentation keiner täglichen Abzeichnungen bedarf. Voraussetzung ist eine vorliegende Maßnahmenplanung, in der die individuellen Leistungen der Grundpflege einmal beschrieben sind und sich aus der Strukturierten Informationssammlung (SIS) ableiten lassen („Immer-so-Beweis“) sowie entsprechende Verfahrensanleitungen innerbetrieblich vorliegen.
Davon ausgenommen ist der Beibehalt von Einzelleistungsnachweisen im Rahmen der Dekubitusprophylaxe, auch wenn der Lagerungswechsel täglich unveränderter Routine unterliegt und kein konkreter Anlass für eine Abweichung gemäß Planung besteht.
Von den Pflegeeinrichtungen wird im Rahmen der Umsetzung des Strukturmodells diese Situation im Widerspruch zu der Argumentation des „Immer-so-Beweises“ vermehrt thematisiert. Es wird angeführt, dass Lagerungswechsel, wie oben beschriebenen, bei vorliegendem individuellem Bewegungsplan gemäß Maßnahmenplanung, auch der Definition von „immer wiederkehrenden Maßnahmen der Grundpflege“ zugeordnet und in diesem Falle ebenso auf Einzelleistungsnachweisen verzichtet werden könnte.
Es gibt Bestrebungen, hierzu einen fachlichen und juristischen Diskurs im Hinblick auf eine veränderte Vorgehensweise in der Dokumentation zu führen. Aufgrund eines rechtskräftigen Urteils (BGH, Urt. v. 18.3.1986, Az. VI ZR 215/84, und v. 2.6.1987, Az. VI ZR 174/86) zur Dekubitusprophylaxe kann dennoch derzeit keine andere Empfehlung aus juristischer Sicht gegeben werden.

Kann die Strukturierte Informationssammlung (SIS) als "isoliertes Formular" in ein bestehendes Dokumentationssystem integriert werden? (Stand: Oktober 2017)

Bei dem neuen Modell der Pflegedokumentation geht es nicht um die Einführung eines "neuen Formulars", sondern um ein grundlegend verändertes Verständnis bei der inhaltlichen Ausrichtung der Pflegedokumentation (Paradigmenwechsel), aus der sich viele Veränderungen für Art und Umfang der Pflegedokumentation ergeben. Grundlage für die Neuordnung der entbürokratisierten Pflegedokumentation sind die vier Elemente des Strukturmodells. Die Anwendung der SIS als neuer Einstieg in den Pflegeprozess bedeutet eine Konzentration auf die Perspektive der pflegebedürftigen Person sowie eine übersichtliche Erfassung der individuellen Situation auf der Grundlage von sechs Themenfeldern sowie einer Matrix zur Einschätzung pflegerelevanter Risiken und Phänomene. Die Themenfelder orientieren sich bewusst an den Modulen des Neuen Begutachtungsassessments (NBA).
Um die positiven Effekte der neuen Dokumentationspraxis zu erzielen, muss die Eirichtung die Pflegedokumentation entlang der Prinzipien der vier Elemente des Strukturmodells unter Einbeziehung des Konzepts der SIS insgesamt neu aufgestellt werden. Dies geht auch mit Veränderungen von einrichtungsinternen Steuerungs- und Kommunikationsprozessen sowie ggf. der Anpassung des Qualitätshandbuches einher. Der bloße Austausch einzelner Formulare des bisherigen Dokumentationssystems in der Pflegeeinrichtung reicht nicht aus.

Nachweispflichten im Rahmen der Pflegedokumentation für zusätzliche Leistungen der Betreuung und Aktivierung gemäß SGB XI in stationären Pflegeeinrichtungen (Stand: Mai 2016)

Mit Inkrafttreten des ersten Pflegestärkungsgesetz (PSG I / 1.1.2015) kommen Leistungen der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung allen Pflegebedürftigen in einer stationären Pflegeeinrichtung zugute und nicht mehr nur den demenziell Erkrankten. Im Zuge dieser Gesetzesänderung hat die juristische Expertengruppe ihre Position zu der Notwendigkeit von Durchführungsnachweisen in der Pflegedokumentation für zusätzliche Betreuungsleistungen überprüft und nimmt abweichend zur bisherigen Empfehlung wie folgt Stellung:

Die Regelungen für zusätzliche Leistungen der Betreuung und Aktivierung von Bewohnern in stationären Pflegeeinrichtungen waren bisher im § 87b SGB XI geregelt. Mit Inkrafttreten des zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II / 01.01.2017) findet sich diese Regelung nunmehr unter §§ 43b, 84 Abs. 8, 85 Abs. 8 SGB XI.

Stationäre Pflegeeinrichtungen haben für die zusätzliche Betreuung und Aktivierung der pflegebedürftigen Heimbewohner Anspruch auf eine Vereinbarung mit den Kostenträgern über einen leistungsgerechten Zuschlag zur Pflegevergütung. Auf der Grundlage dieser Vereinbarung wird dem Einrichtungsträger gemäß § 85 Abs. 8 Nr. 2 SGB XI „in der Regel für jeden Pflegebedürftigen 5 Prozent der Personalaufwendungen für eine zusätzliche Vollzeitkraft“ finanziert (eine Betreuungskraft zu 20 Anspruchsberechtigten). Die anspruchsberechtigten Bewohner sowie deren Angehörige oder Betreuer sind über das zusätzliche Angebot zu informieren.

Entsprechend dieser abzuschließenden Vereinbarung ist das Betreuungspersonal im vorgesehenen Rahmen zu beschäftigen und regelmäßig fortzubilden. Nähere Bestimmungen sind in der „Richtlinie nach § 87b Abs. 3 SGB XI zur Qualifikation und zu den Aufgaben von zusätzlichen Betreuungskräften in stationären Pflegeeinrichtungen (Betreuungskräfte-Rl) vom 19. August 2008 in der Fassung vom 29. Dezember 2014“ des GKV-Spitzenverbandes geregelt (vom 01.01.2017 an: Richtlinie gemäß § 53c SGB XI).

Im Rahmen der Pflegedokumentation werden die individuellen Leistungen der Betreuung und Aktivierung nachvollziehbar geplant und dargestellt. Das gilt auch für die Teilnahme an Gruppenangeboten. Abweichungen von diesen geplanten Maßnahmen, wie z. B. die Nichtteilnahme oder die Ablehnung des Angebotes, sowie auch positive Erkenntnisse im Zusammenhang mit diesem Betreuungsangebot sind zu dokumentieren und bei der Evaluation zu berücksichtigen.

Routinemäßige Durchführungsnachweise für diese Leistungen der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung sind aus pflegefachlicher und aus juristischer Sicht nicht erforderlich. Den Vertragspartnern nach § 85 Abs. 8 SGB XI wird dringend empfohlen, dies durch eine entsprechende Formulierung bei nächster Gelegenheit klarzustellen.

Soweit Sozialleistungsträger oder Heimaufsichtsbehörden Anlass haben, den Personaleinsatz zu prüfen, kann dies nicht zu weitergehenden Anforderungen an die individuellen Pflegedokumentationen führen. Denn diese sind ein Instrument für die Pflegequalität und nicht für übergreifende Kontrollbedürfnisse. Für letztere stehen ggf. andere Erkenntnisquellen zur Verfügung.

Welchen Zusammenhang gibt es zwischen dem Konzept des Strukturmodells und dem neuen Begutachtungsinstrument? (Stand: August 2016)

Nach kritischer Reflexion verschiedener Optionen zur Strukturierung des Einstiegs in einen vierphasigen Pflegeprozess (Pflegediagnosen, Cluster-Bildung nach ABEDL Systematik, Pflegecharta, etc.) wurde im Expertengremium die Entscheidung getroffen, sich an den Themen der Module des neuen Begutachtungsinstruments zu orientieren.

Diese Entscheidung geschah insbesondere vor dem Hintergrund, dass dem neuen Begutachtungsinstrument eine umfangreiche wissenschaftliche Analyse und Bewertung (inter-) national anerkannter Assessment-Instrumente zur Erfassung des Pflege- und Hilfebedarfs pflegebedürftiger Personen zu Grunde liegt.

Die Benennung der Themenfelder in der „Strukturierten Informationssammlung“ erfolgte in Anlehnung an die Module des neuen Begutachtungsinstruments, um unter anderem die Orientierung der Pflegeeinrichtungen auf den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff auch durch die konzeptionelle Ausrichtung der Pflegedokumentation zu unterstützen.

Warum wurden die Kriterien aus den einzelnen Modulen des neuen Begutachtungsinstruments nicht in die Strukturierte Informationssammlung übernommen?

 Die Strukturierte Informationssammlung (SIS®) - als ein Element im Strukturmodell - und das neue Begutachtungsinstrument haben für die Arbeit der Pflegeeinrichtungen und Pflegekräfte unterschiedliche Funktionen. Mit dem neuen Begutachtungsinstrument wird  der Grad der Selbständigkeit in sechs Lebensbereichen zum Zweck der objektiven Einstufung in einen Pflegegrad dargestellt. Die SIS® liefert deutlich darüber hinaus gehende Informationen in Bezug auf individuelle Pflegebedarfe zur Konkretisierung der pflegerischen Versorgung. Zur Abbildung der Sichtweise der pflegebedürftigen Person und der fachlichen Situationseinschätzung bedarf es eines Konzeptes zur Informationssammlung, welches über die Beurteilung standardisiert vorgegebener Kriterien hinausgeht. Gleichwohl liefern die in beiden Instrumenten jeweils enthaltenen Informationen eine wichtige Grundlage zur Ausgestaltung der Pflege- und Versorgungsplanung und ergänzen sich gegenseitig.

Kann eine Einstufung nach den Modulen des neuen Begutachtungsinstruments (Pflegegrade) anhand der Pflegedokumentation nach dem Strukturmodell abgeleitet werden?

 Eine regelrecht geführte Pflegedokumentation (insbesondere nach dem Strukturmodell) kann im Rahmen einer Neubegutachtung auch dann herangezogen werden, wenn die Pflegedokumentation nicht nach den Kriterien des Begutachtungsinstruments strukturiert ist. Es ist bei der Pflegedokumentation nach dem Strukturmodell praktisch ausgeschlossen, dass Sachverhalte unentdeckt oder unbemerkt bleiben, die einen höheren oder niedrigeren Pflegegrad begründen können. Insbesondere durch die Fokussierung auf Abweichungen und tagesaktuelle Ereignisse im Berichteblatt, werden Veränderungen im Hinblick auf veränderte Hilfe- und Pflegebedarfe, welche Auswirkungen auf die Einstufung anzeigen können, frühzeitig sichtbar. Die Nutzung der Pflegedokumentation für erweiterte Zwecke der Begutachtung hat in der Vergangenheit unter anderem dazu geführt, dass die Dokumentation ein überbordendes Ausmaß angenommen hat.
In erster Linie ist die Pflegedokumentation ein Instrument zur Sicherstellung der Kommunikation der Pflege- und Betreuungskräfte untereinander und dient der Steuerung des Pflegeprozesses sowie der Abbildung der Versorgungsqualität. Alle Beteiligten sind aufgefordert, im Sinne einer erfolgreichen Entbürokratisierung der Pflege darauf zu achten, dass Missverständnisse über die Funktionsweise des neuen Begutachtungsinstruments bzw. des Strukturmodells (einschließlich der SIS®) vermieden bzw. aufgeklärt werden.
Vergleiche hierzu auch das Thesenpapier „Das Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation und das neue Begutachtungsinstrument zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit – Unterschiede und Zusammenhänge“, welches auf dieser Website des Projektbüros in der Rubrik „Downloads“ zur Verfügung steht.

Steht das Strukturmodell auch als Grundlage für die Pflegedokumentation in anderen Bereichen zur Verfügung? (Stand: August 2017)

Eingliederungshilfe
Das Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation wurde originär in einem ersten Schritt für die ambulante und stationäre Langzeitpflege gemäß SGB XI entwickelt und danach in einem zweiten Schritt auf die Tagespflege und die Kurzzeitpflege übertragen. Eine Anwendung im Bereich der Eingliederungshilfe mit hohem Pflegeanteil müsste gut durchdacht werden. Derzeit bestehen keine angepassten Konzepte speziell für die Behinderten- und Eingliederungshilfe. In zunehmendem Maße erreichen uns hierzu Anfragen, was verdeutlicht, dass auch in diesem Versorgungssektor großes Interesse und Handlungsbedarf zur Auseinandersetzung mit dem Thema Pflegedokumentation bestehen. Der definierte Projektrahmen lässt keine Anmeldung im Rahmen der Implementierungsstrategie zu.

Krankenhaus
Das Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation wurde originär für die ambulante und stationäre Langzeitpflege gemäß SGB XI entwickelt. Eine Anwendung im Bereich der der Krankenhausversorgung ist nicht ohne Weiteres möglich. Derzeit liegt kein angepasstes Konzept zur Anwendung des Strukturmodells im Bereich der Krankenhausversorgung vor. Der derzeitige Projektrahmen lässt eine konzeptionelle Weiterentwicklung nicht zu.

Werden die Prüfinstanzen auf Bundes- und Landesebene ebenfalls entsprechend informiert und geschult? (Stand: August 2016)

Die Prüfinstanzen (Medizinische Dienste der Krankenversicherungen sowie der Prüfdienst der PKV und die Heimaufsichten der Länder) sind wichtige strategische Partner in der Implementierungsstrategie. Sie sind häufig die ersten Ansprechpartner für Pflegeeinrichtungen, wenn es um eine Beratung bei der Umstellung der Pflegedokumentation geht. Deshalb wurden auch in den Reihen der Prüfinstanzen Multiplikator*innen geschult, um bundesweit  eine einheitliche Wissensbasis in den Prüfteams bei dem MDK und der PKV sicherzustellen. Dieses Vorgehen hat parallel zu den Schulungen der Multiplikator*innen der Verbände stattgefunden und ist im Jahr 2015 abgeschlossen worden. Mittlerweile dürften die Prüfteams in allen Regionen organisationsintern eine Schulung zum Strukturmodell und der damit verbundenen Dokumentationspraxis erhalten haben.

Das Projektbüro hat dieses zentrale Schulungsprogramm konzeptionell und inhaltlich unterstützt. Die MDK-Gemeinschaft hat mit Abschluss des Schulungsprogramms im Jahr 2015 „Ergänzende Erläuterungen für Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen nach den Qualitätsprüfungsrichtlinien- QPR bei Umsetzung des Strukturmodells zur Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation“ in Abstimmung mit dem Projektbüro Ein-STEP erstellt. Diese sind sowohl auf der Homepage des MDS (http://www.mds-ev.de/) als auch hier unter der Rubrik Downloads abrufbar.

Der MDS, die MDK-Gemeinschaft, der Prüfdienst der PKV und die Länder tragen die Einführung des Strukturmodells vollumfassend mit und sind im Lenkungsgremium des Einführungsprojekts auf Bundesebene vertreten.

Können Anbieter*innen von Pflegedokumentationssystemen (papiergestützt oder elektronisch) das im Abbildungsverzeichnis der Handlungsanleitung enthaltene Strukturmodell (Version 1.1) sowie die Strukturierte Informationssammlung (Version 1.2) für die Entwicklung ihrer Produkte nutzen? (Stand: August 2016)

Detaillierte Informationen für Anbieter*innen von Dokumentationssystemen finden sich auf der Homepage von Ein-STEP in der Rubrik „Hersteller“. Zur Unterstützung der Entwicklung von Dokumentationssystemen entlang des Strukturmodells liegt seit September 2015 das „Anforderungsprofil für die Abbildung des Strukturmodells in Dokumentationssystemen“ in der aktuellen Version 1.2 vor. Dieses kann ausdrücklich von Herstellern zur Entwicklung ihrer Produkte genutzt werden.
Das Zitieren und die Weitergabe des Dokuments ist ausschließlich unter Nennung der „Quelle: Arbeitsgruppe technischer Implementierungsleitfaden, FINSOZ e.V., Projektbüro Ein-STEP und DVMD e.V., Anforderungsprofil für die Abbildung des Strukturmodells in Dokumentationssystemen (Version 1.2) www.ein-step.de, Berlin, September 2015.“ gestattet.

Sämtliche urheberrechtlichen Nutzungsrechte in Bezug auf das Strukturmodell, die Strukturierte Informationssammlung (SIS® ambulant und stationär), die Handlungsanleitung zum Strukturmodell sowie die Informations- und Schulungsunterlagen (Version 1.2) liegen ausschließlich beim Bundesministerium für Gesundheit. Die Urheberschaft und die Nutzungsrechte sind auf den veröffentlichten Fassungen auf dieser Website kenntlich gemacht.

Das Strukturmodell und die SIS® (ambulant und stationär) sind durch Veröffentlichung der Version 1.2 auf dieser Website und der Website des Bundesministeriums für Gesundheit für eine Nutzung durch Anbieter*innen von Pflegedokumentationssystemen zum Zwecke der (Weiter-) Entwicklung ihrer Produkte freigegeben worden. Die Nutzung der veröffentlichten Dokumente ist jedoch ausschließlich in unveränderter Fassung und in der veröffentlichten Form unter Nennung der Urheberschaft und der Nutzungsrechte gestattet. Gleiches gilt für die Verwendung durch Lehrbuchverlage.

Die Verwendung einer veränderten Fassung der Dokumente oder von unveröffentlichten Vorentwürfen, z. B. die Verwendung nur einzelner Abschnitte aus der SIS (Felder A/B/C1 und C2, s. Handlungsanleitung , S. 22 ff.) ist urheberrechtlich nicht zulässig. Gleiches gilt für die Verwendung durch Lehrbuchverlage. Bei Zuwiderhandlungen behalten sich das Bundesministerium für Gesundheit sowie die Urheberrechtsinhaber rechtliche Schritte vor.

Nach Auswertung der Erfahrungen aus der bundesweiten Umsetzung und Prüfung der identifizierten Änderungsbedarfe wird das Projektbüro zum Abschluss der Implementierungsphase voraussichtlich eine Version 2.0 der Informations- und Schulungsunterlagen erstellen.

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